慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治疗的重要地位课件

慢性阻塞性肺疾病急性加重 抗菌治疗的重要地位,*AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重,L.CN.GM.02.2015.2852,目录,我国COPD发病率居高不下,我国各地区COPD发病率(%),Fang X et al.Chest.2011;139;920-929,一项我国2002-2004年COPD流行病学调研分析,COPD流行病学调研显示：我国40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%(超过4300万人) 不同地区发病率不同，且男性多高于女性 多数地区发病率高于WHO预估中国的COPD发病率(6.7%),COPD频繁加重患者疾病严重程度更甚,Lee SJ et al. Tuberc Respir Dis.2012;72(4):367-373.,急性加重比例(%),一项2010年3月-2010年10月纳入某医院的60例COPD患者，根据急性加重频率将患者分为频繁急性加重组(每年急性加重2次)和非频繁急性加重组，分析患者的临床特征,COPD频繁加重加速肺功能下降,5,频繁加重者,不频繁加重者,FEV1%预计值,4517.2,65.321.8,P=0.001,Lee SJ et al. Tuberc Respir Dis.2012;72(4):367-373.,我国COPD患者多以轻、中度患者为主，所占比例高达70.7%1 诊断比例低 仅25%主动就诊1 仅35.1%明确诊断1 仅30%接受规范治疗2,我国COPD诊治现状,钟南山.中华结核和呼吸杂志.2012;35(4):243-245. 白晶.医学与社会.2010;7(23):30-34. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.,AECOPD专家共识指出： 预防、早期发现和科学治疗AECOPD是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务3,目录,GOLD-2015中关于COPD的诊断,GOLD指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD 具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼吸量(FEV1)/用力肺活量(FVC)70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD,但应该注意采用这样的得固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而对于年龄45岁的人群，尤其是轻度COPD患者，则可能导致漏诊,金哲，王广发.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(2):94-97. GOLD2015,依据患者临床症状判断其病情严重程度，选择不同治疗场所,轻,慢性急性加重早期、病情较轻的患者,症状明显加重 重度慢阻肺 出现新体征或原有体征加重 有严重伴随疾病 初始治疗方案失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或条件欠佳,严重呼吸困难，对初始治疗反应不佳 意识障碍 经氧疗和无创通气仍低氧血症，并持续或呈进行性恶化；和(或)高碳酸血症无缓解或恶化；和(或)严重呼吸性酸中毒无缓解或恶化,患者病情严重程度不同，治疗场所选择不同,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,急性加重病情严重程度,重,GOLD2015,GOLD-2015 推荐AECOPD患者的住院指征,2015,GOLD-2015 推荐AECOPD患者入住ICU的指征,GOLD2014,通过肺功能分级对患者病情分层，临床症状通常在FEV1显著下降(通常FEV150)后开始逐渐增加,1.Sutherland ER et al. N Eng J Med. 2004; 536: 26892697 2.GOLD2015.,通过肺功能评估，对患者病情严重程度分层,气流受限严重程度的肺功能分级,注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值,FEV1与临床症状的关系,GOLD-2015推荐使用“田”字表评估病情,症状,GOLD2015,应用mMRC/CAT问卷评估COPD患者症状,mMRC问卷 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷,CAT评分 慢阻肺患者自我评估测试问卷(分),通过mMRC问卷或CAT问卷对患者主观症状做出评估,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,2014年我国最新专家共识 对AECOPD严重程度的评估,共识推荐：AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度,Cai BQ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 381-95,GOLD-2015中COPD急性加重风险的评估,COPD患者气流受限越严重，急性加重次数、住院次数越多，死亡率越高,GOLD2015,肺功能是 AECOPD急性加重频率的独立预测因素,Gumus A et al. Pulm Med. 2014;2014:329476.,入选89例AECOPD住院患者，进行血像、生化常规和动脉血气分析。出院后稳定期进行肺功能测试。1年中每3个月对患者进行一次随访,线性回归分析影响COPD急性加重频率的因素,*具有显著差异,肺功能测试 在预测门诊AECOPD中的作用,FEV1%预计值在预测门诊AECOPD中具有良好的敏感性,一项在2012年3月至9月间纳入194例COPD门诊患者的调查，比较不同方法在诊断COPD中的作用，评估指南推荐评估方法的准确性,Zhang R, Tan X,He Quanying,et al. Chin Med J (Engl). 2014;127(14):2594-8.,CAT评分与AECOPD的关系,CAT平均分数(分),P0.001,P0.001,CAT平均分数(分),CAT评分可做为评估治疗AECOPD疗效的有效工具,患者既往COPD急性加重2次，CAT评分显著高于既往急性加重2次,Tu YH et al. BMC Pulm Med. 2014 Mar 11;14:42.,研究纳入诊断为AECOPD的患者78例，入选患者均在急性加重时和治疗7天后完成了CAT，SGRQ和mMRC评估，评估各种评分系统在评估AECOPD治疗中的作用,目录,COPD急性加重频率与细菌分离间的关系,入选2012年9月至2013年12月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科114例AECOPD患者,Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51.,GOLD分级、FEV1、CAT评分、年龄与细菌的检出并无相关性 急性加重频率与有无细菌分离显著相关，检出细菌组患者急性发作频率高,总计,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,流感嗜血杆菌,COPD急性加重期患者细菌检出率增加,Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量,COPD急性加重期患者的细菌分离率显著增加 稳定期时，流感嗜血杆菌的检出率最高，急性加重期时，肺炎链球菌和卡他莫拉菌检出率显著增加,检出率(%),*P0.05,25,平均气道细菌负荷 （log10CFU/ml）,稳定期,急性加重期,急性加重期平均气道细菌负荷约为稳定期的20倍,AECOPD细菌负荷增加,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量,P=0.011,7,Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.,AECOPD细菌负荷增加,总计,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,流感嗜血杆菌,平均气道细菌负荷 （log10CFU/ml）,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负载量,在细菌阳性样本中，急性加重期气道典型细菌负荷均显著高于稳定期,*P0.05,Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.,不同检测方法检测AECOPD致病菌的分离率,入选2012年9月至2013年12月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科114例AECOPD患者,Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51.,P=0.01,细菌分离率(%),研究显示：PCR用于检测AECOPD致病菌的分离率显著高于痰培养结果，且可用于检测混合感染,*PCR：聚合酶链反应,采用不同方法对细菌检测的影响,细菌检出率(%),P0.001,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量,P=0.004,P0.001,P=0.001,与培养方法相比，qPCR对典型细菌的检测具有更高的辨识力,qPRC：定量聚合酶链反应,Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.,AECOPD患者肺功能与细菌分布,29,Lode H et al. Infection. 2007;35:143-149,检出率(%),一项前瞻性研究，纳入1997年1月-2001年4月193例AECOPD患者，记录患者的临床表现，痰的特征，痰中微生物，肺功能和既往合并用药，计算特定的细菌病原学的风险因素，建立一种革兰氏阴性菌感染的预测模型,GNEB：革兰阴性肠杆菌,革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是轻中度AECOPD患者的主要致病菌，铜绿假单胞菌多存在与肺功能较差的极重度患者中,AECOPD的病原学,Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,08年发表于新英格兰杂志的著名综述指出：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD患最主要的致病菌 铜绿假单胞菌仅占5-10%，且多见于重症患者；肠杆菌多分离于重症，但其重要性无法鉴定,AECOPD的细菌分布特点,入选2012年9月至2013年12月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科114例AECOPD患者,Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51.,痰培养和PCR检测结果均显示流感嗜血杆菌和肺炎链球菌是AECOPD的主要致病菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌仅在GOLD-D级患者中有检出,正确认识铜绿假单胞菌感染危险因素,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6E1-59. doi 10.1111j.1469-0691.2011.03672.x,以下情况提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现其中任意两项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：,目录,COPD的诊断与评估,早期抗菌治疗*AECOPD 有效降低死亡率，改善患者预后,大样本回顾研究分析：早期抗菌治疗AECOPD有效降低患者死亡率，临床失败率，改善患者预后,Rothberg MB,et al.JAMA. 2010;303(20):2035-42.,2006年至2007年，一项回顾性队列研究，纳入413家医院的84621例AECOPD患者。其中79%的患者接受至少超过 2天的抗菌治疗，分析患者早期接受抗菌治疗方案与晚期或非抗菌治疗方案的临床治疗结果比较,*早期抗菌治疗方案：患者入院48h内接受抗菌治疗方案 #晚期抗菌治疗方案：患者入院超过48h后接受抗菌治疗方案,GOLD 2015 Cai BQ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 381-95,国内外指南推荐AECOPD抗菌治疗指征,2015年GOLD,众多指南和共识明确关注 AECOPD治疗近期及远期目标,GOLD 2015,慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013,GOLD 2015. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1)1-11.,缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况,防止疾病进展 防止和治疗急性加重 减少病死率,近期目标,远期目标,众多指南和共识一致推荐莫西沙星治疗 无铜绿假单胞菌感染危险因素AECOPD,Woodhead M, et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):225-264. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.,常用抗菌药物抗菌谱,+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th edition,广谱,莫西沙星片剂对门诊AECOPD患者的细菌清除率,Robert Wilson, et al. The European respiratory journal.2012;40:1727.,一项前瞻性、国际多中心、随机、双盲、双模拟、非劣性对照研究。比较莫西沙星(400mg po qd 5天)和阿莫西林/克拉维酸(875/125mg po bid 7天)治疗门诊AECOPD的临床疗效,细菌清除率(%),95%CI (-13.1 to 19.0),95%CI (8.1 to 37.1),95%CI (-21.2 to 15.8),MAESTRAL研究,莫西沙星片剂有效清除门诊AECOPD主要致病菌，清除率高达80%以上,莫西沙星片剂治疗门诊AECB的临床成功率,*ITT：意向治疗人群；PP：符合方案人群,临床成功率(%),95%CI(-0.7 to 9.5),95%CI(-3.0 to 8.5),一项多国家、多中心、随机、双盲、两种治疗方案的平行队列研究，比较口服莫西沙星片剂(400mg qd 5天)与标准抗生素治疗方案，包括阿莫西林(500 mg tid 7天)或克拉霉素(500 mg bid 7 天)或头孢呋辛酯 (250 mg bid 7 天)，治疗AECB的临床疗效以及对于长期预后的影响,MOSAIC研究,Robert, et al. CHEST. 2004;125(3):953-964.,莫西沙星片剂治疗门诊AECB临床成功率高于87%,莫西沙星片剂对延长 门诊AECB患者发作间期的作用,至再次出现AECOPD 平均天数(天),P=0.03,Robert et, al. CHEST. 2004;125(3):953-964.,MOSAIC研究,一项多国家、多中心、随机、双盲、两种治疗方案的平行队列研究，比较口服莫西沙星片剂(400 mg qd 5天)与标准抗生素治疗方案，包括阿莫西林(500 mg tid 7天)或克拉霉素(500 mg bid 7 天)或头孢呋辛酯 (250 mg bid 7 天)，治疗AECB的临床疗效以及对于长期预后的影响,莫西沙星片剂显著延长门诊AECB患者发作间期达132.8天，较对照组多14.8天,无临床失败率,细菌培养阳性ITT人群,ITT人群,1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60,P=0.688,P=0.015,莫西沙星,阿莫西林/克拉维酸,莫西沙星,阿莫西林/克拉维酸,0 10 20 30 40 50 60,0 10 20 30 40 50 60,治疗期间,治疗终点,治疗结束后4周,治疗结束后8周,治疗期间,治疗终点,治疗结束后4周,治疗结束后8周,1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60,ITT人群：意向性治疗人群,对明确细菌感染的患者，莫西沙星片剂 显著延长门诊AECOPD患者临床急性发作间期,Robert Wilson, et al. The European respiratory journal.2012;40:1727.,一项前瞻性、国际多中心、随机、双盲、双模拟、非劣性对照研究。比较莫西沙星(400mg po qd 5天)和阿莫西林/克拉维酸(875/125mg po bid 7天)治疗门诊AECOPD的临床疗效,MAESTRAL研究,目录,COPD的诊断与评估,我国最新指南、共识推