小儿腹腔镜胆囊切除术32例临床报告.doc

小儿腹腔镜胆囊切除术32例临床报告【摘要】 目的 探讨小儿胆囊结石的诊断及手术治疗原则。方法 收集2001年3月2007年12月治疗的32例小儿胆囊结石，总结分析了小儿腹腔镜胆囊切除术的疗效。结果 全组患儿无中转开腹，均痊愈出院。1例术后1年出现胆总管结石，10例出现不同程度消化功能障碍，5例出现不同程度胆红素增高，3例出现一过性高碳酸血症。结论 小儿胆囊结石的发病率近年来逐步增高，部分患儿的临床表现有异于成人，对症状反复发作或急性期的小儿胆囊结石一经确诊后，行腹腔镜胆囊切除术疗效确切，安全性高，创伤小，恢复快。 【关键词】 小儿；胆囊结石；腹腔镜胆囊切除术；外科治疗 胆囊结石是一种常见疾病，成人胆囊结石的治疗手段与方法已日趋完善。小儿胆囊结石发病率为0.2%1，临床报道较少。我院自2001年3月2007年12月收治小儿胆囊结石38例，32例行腹腔镜胆囊切除术后临床治愈，6例家属拒绝手术。笔者对其临床诊断与治疗进行回顾分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患儿共32例，均在当地居住。男12例，女20例（男女比例0.61），年龄816岁，平均11.2岁。病程118个月，入院前曾被误诊为急、慢性胃炎10例，胃肠痉挛4例，肠道蛔虫4例。 1.2 临床表现 本组患儿入院主诉为腹痛者26例，消化不良者5例，肩背部不适者1例。其中腹痛位于右上腹21例，上腹部5例，伴右肩背部放射痛14例，伴发热5例，伴急性胰腺炎1例。本组患儿，急性发作9例。患儿直系亲属有胆囊结石病史者4例。全部患儿术前均经B超确诊为胆囊结石。 1.3 治疗方法 均在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。其中5例采用4孔技术，27例采用3孔技术。气腹压力的选择以操作空间显露良好为主，但均控制在10 mm Hg以下，CO2流量3 min/L。入镜孔为脐上，因小儿肝脏位置有异于成人，操作孔的建立在直视下因人而异。常规处理胆囊三角，轻柔分离并保持术野清晰。发现胆囊管异位汇合4例，胆囊管长度超过3 cm者2例，胆囊纵隔1例。术中肝下置腹腔引流管4例，术后3天拔除。术后常规抗炎、止血治疗。全组患儿无中转开腹。 2 结果 住院时间38天，随访1个月5年，1例术后1年出现胆总管结石，10例出现不同程度消化功能障碍（均在118个月治愈）。5例出现不同程度胆红素增高，3例出现一过性高碳酸血症。全组患儿均痊愈出院。 3 讨论 小儿胆囊结石发病率较低，近年来临床病例有所增长，我们认为与人群健康意识的提高及B超等辅助检查的发展有一定关系。对小儿胆囊结石的病因有报道认为是胆汁浓缩，溶血性贫血，胆道感染，胆囊肝肠循环障碍，胆囊、胆道畸形等。本组患儿中未发现有血液系统疾病，均无外伤、手术病史，在5例术前有发热的患儿中3例存在胆道感染症状，胆道系统各种畸形者有7例，直系亲属有胆囊结石病史者4例。我们认为小儿胆囊结石的病因除与胆汁代谢障碍有关外，还与胆道畸形导致胆汁淤积、胆道感染导致胆汁理化成分变化、遗传等因素有关。同时，我院所在地属于胆囊结石高发区，所以环境及生活因素对小儿胆囊结石的形成有一定关系。本组胆囊结石患儿的临床表现以腹痛为主，腹痛大部分位于上腹部及右上腹部。有部分患儿仅出现饱胀、嗳气、呃逆等，也有仅以右侧肩背部不适入院者。急性发作患儿为较典型胆绞痛症状。腹痛发作多与饮食有关。因部分患儿对症状的表达能力及家长的认识能力有限，小儿胆囊结石易被误诊为消化不良等“胃病”，因此对于腹部疼痛及消化道功能障碍的患儿应考虑胆囊结石的可能。近年来小儿胆囊结石逐步增多也与人群的健康意识及影像学检查手段的普及有关，所以基层医疗机构应加强对此类患儿的影像学检查。胆囊结石的治疗原则是手术治疗2。对于术式的选择，我们认为腹腔镜胆囊切除术（LC）应该值得推广应用。小儿全麻技术现已完善、成熟，因为小儿膈肌存在的薄弱点及缺损比成人比率高，所以创建CO2气腹时小儿更容易出现气胸，在手术时如出现通气困难、原因不明的氧饱和度降低、原因不明的血流动力学状态变化则应考虑气胸的可能3。CO2气腹的压力我们控制在11 mm Hg以下，只要操作空间足够，压力宜小不宜大，CO2流量控制在23 L/min。本组患儿中有5例出现皮下气肿，3例出现一过性高碳酸血症，随着CO2气腹解除而缓解。手术过程中因操作空间较小，且小儿胆道系统畸形有可能存在，应随时用吸引器保持术野清晰。根据本组患儿的术中处理，发现牵引胆囊时胆总管因牵拉成角的发生率较高于成人。对于有粘连的患儿钝性分离时动作要轻柔，避免损伤周围脏器。我们认为对于症状反复发作或急性期的小儿胆囊结石一经确诊后，行腹腔镜胆囊切除术疗效确切，安全性高，创伤小，恢复快，对于静止性小儿胆囊结石的手术指针尚有待探讨。【参考文献】 1 童尔昌,季海萍.小儿腹部