植入胎盘保守治疗二例报告.doc

植入胎盘保守治疗二例报告 论文摘要：植入胎盘保守治水，在祖国产科学的所有资料上，一般都选择切除子宫尤其是前置胎盘合并植入胎盘，大出血时，更不能姑息，但是，在临床上，切除子宫很难被患者的家属接受，尤其是在现实行计划生育家家都只有一个孩子，顾虑更多。故子宫切除更需慎重行事，需探求一条保守治疗的新路子。本文三例病例的处理方法均为探索性的，但其愈后的十分满意。一例随访年无异常，一例随访年无异常，一例随访年均无异常，每周经期都比较正常。植入胎盘十分少见，发病率各家报道不一，据苏应宽等主编的实用产科学报道发病率约1：200o1：7000。其处理多数也主张以子宫切除为宜，仅苏应宽等主编的实用产科学提出“对初产妇，完全性无出血病例采取保守疗法，”本文三例胎盘植入均为大出血的经产妇，施行保守疗法获得成功，现将病例报告如下：病例一：刘XX，女性，23岁，个体行医因G2Po1413W宫内孕HLOA活胎待产而入院查体一般情况可生命体征正常，专科情况：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈管消失，宫口开大3厘米。扪及羊膜囊，人工破膜，羊水清亮300毫升，入院后待产5小时顺娩一男活变，外观无畸形，体重3230克，AgParS评分910分，无脐带缠绕，胎盘滞留宫腔产后四小时内，徒手剥离胎盘困难，反复刮了两次，清除胎盘组织的300克，仍然产后大出血，给予缩宫素、止血敏、6一氨基已酸等药物治疗无效。查Hb20g/L，P130次分，BPkPa，产后14小时，病员处于失血性休克，输入同型鲜血800毫升，同时给予阿胶红参扬口服，病情稍微好转后，立即行剖宫探查术。术中见：子宫前位左旋，左侧宫角8X5厘米的紫兰色包块凸出宫角，切开子宫后，在该处宫壁取出胎盘组织100克，造成6X5X0.5厘米的宫壁缺损，直达桨膜层，清理完胎盘组织后，将缺损宫壁对层缝合。术后诊断；第二胎足月顺产一男活婴，左侧宫穿透性胎盘植入，失血性休克,术后病员血压8060mmhg。术后处理:对症、支持、抗点染，加强子宫复旧及中药治疗，十天后痊愈出院随访参年无异常。病例二；曹XX，女性，27岁，教师因G3P11383w宫内孕横位待产，无痛性阴道出血六次而急诊入院，询问病史，第一胎为人工流产，第二胎为8十月孕，前置胎盘早产，产后胎盘粘连行人工剥离术及清宫术产后大出血伴失血休克，婴儿不明原因死亡。查体：一般情况欠佳痛苦病容，面色苍白，神精合作，自动体位，体温37摄氏度，P120次/分，BP12SKPA.I浮肿，腹部膨隆，宫底在剑突下三横指，腹围102厘米，胎位横住,胎心音142次分，未入盆外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈管消失，空口可触及海绵状胎盘组织，有鲜血流出“B”超提示：晚孕，宫内活胎，部分性前置胎盘。根据上述情况，病员已阴道无痛性出血6次，为保证母子生命安全故行剖宫产术。术中见子宫增大如足月孕，轻右旋，行子宫下段弧形切口，穿过胎盘，以足先露娩出一男活婴，体霞3400克，外观无畸形，AgPars评分789一10分，断脐后交合下处理胎盘位于子宫体前壁下段及窗口处，其34的面积植入母体子宫，分离困难。本计划行子全切术，由于病员情况差，出血多，血源不足，加之患者及家属顾虑较重，故行保守治疗其方法是：尽量修剪胎盘组织，至子宫壁肌层，修剪后的植入面出血明显减少，然后常规关子宫，关腹。术后诊断：G3PZ1383W宫内孕横位剖宫产一男活婴，前置胎盘伴子宫下段前壁胎盘檀入，失血性休克。术后处理：对症，支持，抗感染及中药治疗，患者恢复较快，十天痊愈出院。产后一月月经来潮，量正常，随访两年无异常。病例三，孙某某，女性，24岁，工人；因GZPO140W宫内孕HLOA活胎不规则腹痛9小时来院待产。入院查体：一般情况可，神情合作，步人病房，生命体征正常腹膨隆，宜底在剑突下四横指，腹围99厘米，胎位正常，胎心音140次分，外阴已婚未产式，阴道通畅，宫口可容一指尖，宫颈用失不完全，胎膜已破，羊水清亮，“B”超示：晚孕子宫，宫内活胎，胎盘位于子宫右侧前壁，可见少许钙化点，入院后静脉点滴缩宫素12小时后顺娩一男活婴，体重3000克，外观无畸形，AgPats评分8910分，脐带绕颈一周，产后一小时胎盘不剥离，出血约400毫升，行人工剥离胎盘术娩出一双叶胎盘，重650克，厚1.5厘米，直径20X20厘米之等大等园，中间有膈分离，其中一胎盘不完全，有3X4厘米的缺损；清宫时发现缺损胎盘附着于它体前壁，刮匙和手剥离困难，考虑为部分胎盘植入。此时，病员出血量多，极据前两例经验，给予保守治疗，在清宫的基础上，尽量修剪胎盘组织，清理宫腔，用纱布局部压迫止血。术后诊断：GZPI140W宫内孕HLOA活胎顺产一男活婴；脐带绕颈，双叶胎盘伴部分胎盘右侧前壁植入术后处理：对症，支持，抗感染，中药等治疗，恢复快，产后6天痊愈出院，随访无异常。 讨论：胎盘植入十分罕见其病因多由于子宫蜕膜缺乏或发育不全所致常见于子宫内膜创伤或炎症损伤，或瘢痕形成之后，如反复过度搔刮宫腔，严重子宫内膜炎，的宫产或肌瘤剜出术后瘢痕，以在曾有徒手剥离胎盘史，粘膜下肌瘤等故主要发生于经产妇另外，子宫下段蜕膜菲薄，故在前置胎盘中发生率高本文三例均系经产妇其共同点：（1）第一胎为人工流产；（2）产后大出血伴失血性休克，（3）人工剥离胎盘或清宫术很困难，（4）均系男性在儿，（5）均为部分性胎盘植入，不同点：例一系左侧宫角穿透性胎盘植入；例二为两次前置胎盘伴早产（不足39周），且为前置胎盘伴子宫前壁下段愈着性胎盘植入；例三则属于双叶胎盘伴部分性左侧前壁植入胎盘。植入胎盘按植入的程度不同可分为：（1）愈着性胎盘，指胎盘绒毛与子宫肌层直接粘一块，中间并无蜕膜组织予以分离；（2）植入性胎盘，指胎盘绒毛深入肌层；（3）穿透性胎盘，胎盘绒毛穿透整过子宫肌层，到达桨膜层，甚至有时穿透桨膜层进入腹腔；又因愈着、植及穿透的面积不同，可分为部分和完全性两种。植入胎盘的处理，多数教科书及文献报道都一致认为“以子宫切除为宜”。如何应燮主编病理产科学，郑福增主编产科学，苏应党主编实用产科学以及中华妇产科杂志197813131，1980154.254，1981164254，1989245281等以苏应允主的的实用产科学阐述技为详细，他们主张“原则上是施行子宫切除术，尤其与前还胎盘头存时”在众多资料中，仅此书中提到保守疗法但对探守疗法要求较严格，即1“对初产妇，完全性，无出血病例采取保守疗法者，仅将脐靠近其附着部分结扎割断，将胎盘遗留在宫腔不再作其他处理，可服生化汤加减，以活血祛瘀，经过一段时间后，因组织坏死崩解而胎盘可自行脱落”而对经产妇，部分性，有大量出血的病例根本没提保守疗法，不言而喻，非切除子宫不可。但是在临床上，切除子宫很难被患者及家属接受，尤其是现在实行计划生育，家家都只有一个孩子，顾虑更重。故子宫切除更需慎重行事，需探求一条保守治疗的新路子。本文三例病例的处理方法均为探索性的，但其愈后均十分满意。本着保全子宫，解除患者及家用顾虑的原则，本院对经产妇，部分性有大量出血的植入胎盘采取保守疗法，不管是愈着性还是穿透性的植入胎盘。其方法是；将其值入部分的胎盘组织尽量修剪干净，滞留的胎盘组织的少，出血越少。植入面（愈着性或植入性胎盘）可加压止血，穿透的在剪除胎盘组织后，可在子宫缺损面作子宫肌壁对层缝合，消除缺损。术后给予大剂量的抗菌素，加强抗感染，同时可适当地给予宫缩剂及止血敏等。出血多的，可输血等支持疗法。中药可给予生化汤加减，活血比瘀对症治疗。本文三例术中经过顺利，术后出血少，恢复快，愈合良好，随访无异常由此可见：除苏应宽主编实用产科学中及的“对初产妇、完全性、无出血性病例采取保守治疗”外，对经产妇，部分性，有大量出血的患者也能采取保守疗法。而且保守疗法的方式也不大相同，对后者的保守疗法应特别注意；（l）一旦遇到胎盘滞留，在排除其他原因后，应考虑植入胎盘的可能，及早明确诊断，及时处污。（2）尽量完全地修剪胎盘组织，使遗留在宫腔中的胎盘组织越少