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浅谈新式剖宫产中顺利手取胎头的几点体会【摘要】 目的 探讨新式剖宫产术中顺利手取胎头的相关因素。方法 采用分点论述和比较方式探讨相关因素对手取胎头的影响。结果 手取胎头的相关因素相辅相成。结论 各相关因素相互影响、配合恰当是顺利手取胎头的关键。 【关键词】 剖宫产术；产式；胎头娩出目前剖宫产术已成为产科最基本的手术。自1998年我院开展新式剖宫产术以来，此手术已被广大的产科医生所掌握。施行剖宫产术，不仅要求产科医生具有高度的责任感，而且要求产科医生具有较丰富的临床经验。剖宫产中顺利娩出胎儿是关键，关系胎儿性命，胎头娩出过急过快易造成新生儿的颅脑损伤（例如：颅内出血）；胎头娩出困难，易造成胎儿宫内窘迫、新生儿窒息，严重者死亡。怎样才能顺利娩出胎头，在此笔者就临床经验浅谈几点体会：1 术前充分估计 产科工作繁忙而紧急，但一定要培养术前讨论的工作作风和习惯。应详细了解病史，各种检查、化验及结果，特别是产检（宫高腹围、胎方位及胎先露情况）、产程、阴道检查、胎儿B超、孕妇全身情况，充分估计胎儿大小、胎方位、胎先露入盆深浅，孕妇骨盆情况等，对手术难易程度做到心理有数。2 选择适当的腹壁切口 剖宫产的腹壁切口大小与手术操作难易、手术时间长短，以及术后伤口的愈合密切相关。故选择适当的腹壁切口尤为重要。2.1 切口位置 新式剖宫产的手术切口位于双侧髂前上棘连线下大约3cm1（我院习惯以耻骨联合上三横指即4.5cm为手术切口）。太低易损伤膀胱，太高易造成“皮梗阻”。2.2 切口大小 切口的大小以12cm为宜。腹壁组织有弹性，12cm长的腹壁切口，一般可有1cm的弹性伸展度。也就是说12cm的腹壁切口可通过13cm的胎儿头径，即便是以径线最大的额、面位经子宫切口娩出，其通过子宫切口的枕颏径是13.2cm（胎儿体重3200g），此腹壁切口也不会阻碍胎头娩出。即使是4000g的婴儿，其儿头径线按标准也仅比上述径线长34mm（体重每增加200g，头径增加1mm）2。过大的腹壁切口，必定会延长手术时间以及增加出血量。过小的腹壁切口，造成人为的“皮梗阻”或术中须再次延长腹壁切口。2.3 腹壁厚产妇切口长度 腹壁过于肥厚，或腹壁水肿严重，或年龄大的产妇，腹壁硬韧缺乏弹性，其腹壁伸展度差些，只需将预计的腹壁切口适当延长0.5cm便足够。总之腹壁切口长度应根据各项因素而定，切皮前应用手捏起腹壁，以估计腹壁厚薄，腹壁弹性伸展度；以及胎儿大小等，做到腹壁切口长度恰到好处。3 子宫切口的选择 目前多数行子宫下段横切口：3.1 若子宫下段伸展度欠佳，仅有3cm左右，切口只能在中部。未临产行选择性剖宫产或子宫下段发育不良时，子宫下段伸展欠佳，又厚又韧，往往易造成取头困难。3.2 若子宫下段伸展良好，可根据胎头位置高低来确定下段切口的位置。胎头位置高浮者应尽量高些，但以不超过上下段交界处下方2cm左右为宜。3.3 若子宫下段伸展适度，胎头浅定，可在枕骨结节水平切开子宫。3.4 若胎头深定，子宫切口应低些，但不要太低，离膀胱界限不应短于1.5cm，以防伤及膀胱和输尿管。3.5 切口应尽量避开血管。子宫切口长度以10cm左右为宜。4 手取胎头的要点 术者右手沿子宫切口之一侧进入宫腔，经胎头顶滑向胎头后方，然后将胎头向子宫切口处撬起，同时术者左手将子宫下段横切口之上缘向上拉，以扩大胎头娩出空间，减少娩出阻力。助手在术者将胎头撬向切口外时，其右手在宫底加推力，以助胎儿娩出。4.1 手取胎头用力法 娩头要依靠腕、肘、肩三者合力，屈肘而不屈腕2。只屈腕而不屈肘或仅屈指而不屈腕屈肘，均可人为导致出头困难。4.2 胎方位的影响 枕横位或枕前位，胎头屈伸良好且通过子宫切口的胎头径线不大，均较易取出胎头。而枕后位，儿头屈曲不良呈向后仰；且胎头通过子宫切口的最大径线大，胎头娩出难度大且易撕伤子宫切口。最好是将其转为枕横位娩出。4.3 助手的作用 助手应确切地掌握在宫底加推力的开始时间。加在宫底的推力的方向一定要与产母脊柱方向一致（几乎平行），若助手用力方向与产母脊柱方向垂直，对宫内胎儿无益，甚至可造成胎儿骨折或肝脾破裂等脏器损伤。4.4 娩出胎头的手法4.4.1 胎头高浮时，破膜后先吸羊水，助手同时用右手推宫底，伴随可能出现的宫缩有利于胎儿下降，术者再将右手进入宫腔娩出胎头。两人配合非常重要，妇产科女同志往往手力欠佳，有时配合不足，此时可借助台下的麻醉师，麻醉师刚好站在孕妇的头侧，从宫底向骨盆方向水平向下推更有利于胎头娩出。4.4.2 儿头浅入与半定时，胎耳或胎头枕骨结节恰居子宫下段切口的下方，利于胎头娩出。术者伸右手入宫腔向外撬胎头时，助手应同时用右手在宫底加推力，以助娩出胎头。4.4.3 胎头深定于骨盆腔内时，手娩胎头多费力。尤其是头盆不称时，胎头紧紧卡在骨盆腔内；而且多为枕后位，胎头极度屈曲不良呈向后仰，常常造成手法取胎头困难。如麻醉允许，应取垂头仰卧位，尽量抬高产妇臀部2。此时由台下的医生在无菌的前提下，带消毒手套经阴道将胎头上推，使嵌顿于骨盆腔内的胎头能从骨盆腔移出，上推胎头的手指最好能与术者的右手相配合，助手的手指应尽量推胎头近额骨端顶骨，使胎头呈俯屈状态，以较小的径线退出骨盆腔，禁忌直接推压囟门或面部，以免损伤胎儿。禁忌在术者伸手入宫腔娩出胎头之前或同时让助手在宫底加推力，等术者将胎头撬于切口处时，助手才在宫底加推力。5 麻醉的选择 麻醉的好坏亦是关系到手术成功的重要因素。目前我院多采用腰硬联合麻醉1，麻醉效果好、肌松好，利于手术。 总之，顺利娩出健康、无损伤的活胎是剖宫产的目的，以上相关因素是相辅相成、相互影响的，其中最关键的是手取胎头部分。各环节若能做到恰如其分，顺利娩出胎儿应是一件容易的事情。产科医生必须熟练掌