结核性脓胸的诊疗体会.doc

结核性脓胸的诊疗体会 作者：吕振才，刘海，张统水，海峰，吴德英，朱淼，荣国清【关键词】 脓胸近年来全球结核病发病率明显回升，2003年9月2006年3月，我院共为7名结核性脓胸患者施手术治疗，现总结资料报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组患者7例，女2例，男5例。年龄3073岁。其中全脓胸1例，局限脓胸6例；合并支气管胸膜瘘者2例，合并胸壁外穿性脓肿或窦道者1例。均有结核性渗出性胸膜炎病史。1.2 方法 手术采用胸膜纤维板剥脱术5例，Heller梯形胸廓成形术1例，胸膜肺叶切除术1例。1.3 结果 7例患者均治愈，无脓胸复发，无死亡病例。2 讨论结核性脓胸的形成大多因为治疗结核性胸膜炎急性渗出期，忽略了积极抽胸水这一重要治疗措施，以至胸膜腔积液局限、包裹，迁延形成结核性脓胸的纤维包裹；再者耐药结核杆菌感染者多，长期抗痨化疗效果欠佳，致结核病进展播散至胸膜或肺部胸膜下空洞破溃污染胸膜腔而致。因此，手术前调整、加强抗痨化疗方案非常重要。结核性脓胸的诊断应根据患者结核病史，结核中毒症状、胸部X线及CT即可作出诊断。胸部X线片多呈“D”字形阴影，可见胸膜增厚，肋间隙变窄，呈一片高密度增强的毛玻璃样模糊阴影，膈肌升高，纵隔向患侧移位，若有液平面存在，说明有支气管胸膜瘘。胸部CT可进一步证实并能了解病变范围以及肺内病变情况，可确定手术入路。结核性脓胸内科保守治疗难以治愈，应尽早选择外科手术治疗。胸膜纤维板剥脱术在脓胸手术中具有创伤小，能较好地保持胸廓的完美性，最大限度地保护和改善肺功能等优点。本组胸膜剥脱手术5例，无脓胸复发者。以往对结核性脓胸胸膜纤维板剥脱手术的适应证要求比较严格，仅适用于肺内空洞、无活动性病灶、无广泛性纤维性变，肺组织能够复张的慢性脓胸以及无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张及支气管胸膜瘘的慢性脓胸。近年来对病史较短、脓腔较大甚至全脓胸病例也可以选择性地采用胸膜剥脱术。术中可试行剥开部分脏层纤维板，如患侧肺经加压充气复张良好，全部剥开后患侧肺可以膨满患侧胸腔容积的1/2，肺内又无严重的不可逆病灶，即可选择胸膜纤维板剥脱术。手术将纵隔及膈面纤维板充分剥离、松解、摘除，术后较长时间留置胸腔引流管，大部分病肺可复张膨满胸腔1。胸膜纤维板剥脱手术时机选择应在系统抗痨化疗3个月以上，术前体温平稳1个月，结构病中毒症状基本缓解后施术。国内有学者使用胸腔镜对早期结核性脓胸实施胸膜纤维板剥脱术2，经验值得借鉴。结核性脓胸的胸膜纤维板随着病期的延长不断增厚，3周即可达0.51.0cm厚。壁层纤维板的纤维收缩必将使胸壁塌陷变形、脊柱侧弯、膈肌固定，呼吸功能严重受损，严重阻碍青少年的身体发育。所以青少年结核性脓胸选择手术治疗的态度应积极。手术中应注意：最好能完整剥除脓胸纤维包裹，不能完整剥除者应力求彻底，或对无法切除的纤维板用电刀做方格状切开，以减轻纤维板对胸壁的牵拉；胸膜纤维板剥脱术应将患侧肺完全游离，肋膈窦区纤维板剥离尤为重要，应力争彻底剥除以改善膈肌运动、呼吸功能。Heller梯形胸廓成形术是治疗结核性脓胸有效的术式，适用于慢性脓胸或结核脓胸、肺内有活动性结核病灶、有支气管胸膜瘘者。切口设计要根据脓腔的范围和部位而定。手术时要显露脓腔的全部。用肋间肌、胸大肌、背阔肌、前锯肌或骶棘肌填充脓腔，亦可用带蒂大网膜移植填充。如有支气管胸膜瘘，应将瘘口周围组织加以游离，切除坏死不健康的残端，然后用细丝线缝合修补，再用肋间肌瓣等移植组织掩盖。有报道3在Heller胸廓成形术的基础上将肩胛骨做肩胛冈下切除，再将带蒂的肩胛下肌瓣填塞修补于支气管胸膜瘘口表面，其优点在于患侧胸壁萎陷，充分修补支气管胸膜瘘的肌肉瓣体积大、血运丰富，为支气管胸膜瘘的愈合和彻底消除脓胸提供了最佳条件。慢性脓胸同时又有广泛而严重的肺内病变，如空洞、支气管高度狭窄或支气管扩张症等，其他手术均不能予以根治，需行胸膜全肺切除术或胸膜肺叶切除术。手术技术较为复杂，出血多，危险性大，并发症多，在结核性脓胸外科治疗中已很少采用。本组有1例，采用了胸膜肺叶切除术，术后恢复顺利，无复发。总之，结核性脓胸应早期诊断、早期治疗，应早期行纤维板剥脱术，避免病变发展，导致支气管胸膜瘘而行胸廓成形术。这样既经济，又能很好地恢复肺功能，不会产生胸廓畸形。【参考文献】1 席启，江志，王荣，等.简化式胸膜纤维板剥除根治术治疗慢性脓胸108例.中华胸心血管外科杂志，1994，10（2）：134-135.2 朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等.电视胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗