肠系膜血管缺血性疾病10例诊治体会.docVIP

肠系膜血管缺血性疾病10例诊治体会【关键词】 肠系膜血管缺血性疾病 诊治体会急性肠系膜血管缺血性疾病是普外科较少见的急腹症，一旦发生病情凶险，很快导致肠管缺血性坏死，病死率高达60%100%。由于该病临床表现不典型，现阶段缺乏特异性检查方法，极易造成误诊1。青州市人民医院普外科2000年8月2008年8月收治10例肠系膜血管缺血性疾病患者，总结报道如下。1资料与方法1.1一般资料10例肠系膜血管缺血性疾病患者中男7例，女3例；年龄5079岁，平均年龄65.2岁。起病至就诊时间1 h14 d。既往合并心血管疾病患者9例，其中6例合并心房纤颤，3例合并肺源性心脏病，1例合并脑梗死。1.2临床表现10例患者均以腹部疼痛为主要表现，疼痛性质不定，表现为绞痛、刀割样疼痛或胀痛。均出现恶心、呕吐、腹胀，其中6例伴血便，3例肛门停止排气排便。8例就诊时腹部柔软，随病情进展出现腹部压痛、腹肌紧张；6例就诊时有腹膜炎体征；5例有腹部移动性浊音；5例腹腔穿刺发现血性液体。血常规示10例白细胞计数均偏高。CT检查发现6例肠系膜水肿明显，小肠肠壁增厚，腹腔大量渗液。1.3诊断及治疗10例患者中3例初诊为弥漫性腹膜炎，腹痛原因待查（考虑肠系膜血管血栓形成）；5例初诊为肠梗阻；2例初诊为急性胰腺炎。10例均行剖腹探查术。腹腔内均出现血性腹水；小肠发黑，无蠕动，边缘动脉无搏动。2例因广泛空回肠点片状坏死不能行肠切除，行肠系膜根封闭术；8例根据术中所见病变肠管及肠系膜范围，行坏死肠管及肠系膜切除、肠吻合术（切除范围0.54.0 m），其中1例小肠切除后只剩余空肠80 cm。2结果手术明确诊断，患者分别为1例肠系膜动脉分支处栓塞、1例空肠动脉栓塞、2例回肠动脉栓塞、4例肠系膜上静脉血栓形成、2例肠系膜上动脉分支和肠系膜静脉均出现血栓，无临床死亡病例。术后给予低分子肝素抗凝、抗炎、补液、营养支持治疗，所有患者均治愈出院，其中1例痊愈出院后因并发脑血栓而死亡。3讨论肠系膜血管缺血性疾病多由肠系膜上动脉硬化闭塞或血栓栓塞、肠系膜静脉血栓形成等引起。多发于老年人，其早期临床表现缺乏特异性，误诊率可达90%95%2，如出现突发剧烈腹痛而临床体征不相符者应高度警惕。本组10例误诊7例。早期诊断困难是该病病死率居高不下的重要原因。肠系膜上动脉栓塞常见于风湿性心脏病、动脉粥样硬化、心房纤颤、冠心病、血栓闭塞性肠管炎等患者。栓子来源于心脏疾病者占80%90%，且多伴有心房纤颤。肠系膜上静脉血栓形成多见于各种高凝状态，如真性红细胞增多症、肿瘤、长期服用避孕药、妊娠晚期及分娩期，或继发于门脉高压症、脾切除、腹腔感染等3。本组4例动脉栓塞患者，合并冠心病者2例，合并风湿性心脏病者2例，伴发心房颤动者3例；4例肠系膜上静脉血栓形成者，脾切除术后1例，冠心病1例。诊断肠系膜血管缺血性疾病的关键是充分认识本病的特点，详细询问病史，全面分析病情以及进行必要的辅助检查。1）患者具备本病高危因素；2）起初症状与体征不相符，随病情发展出现腹膜炎及休克症状，镇痛药往往不能缓解腹痛；3）腹腔穿刺抽出血性腹水或淡黄色渗出液；4）血常规示白细胞总数、中性粒细胞均增高，有时出现贫血症状；5）腹部平片有肠梗阻症状；6）彩色B超可显示肠系膜血管血流情况，但肠胀气明显时难以显示；7）CT表现为平扫时肠系膜上动脉密度增高，增强后肠系膜上动脉不强化，而腹主动脉及其他分支强化正常，肠壁水肿增厚，出现腹水；8）选择性肠系膜上动脉造影既能区别动静脉栓塞，又可经导管注入溶栓药物，是目前较好的诊断与治疗方法4。对于诊断明确而腹部体征不明显、全身状况较好、病情较轻者可行非手术治疗，应及时补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；给予扩血管药物以拮抗肠系膜血管反射性痉挛，改善受累肠管血运5；及早使用肝素，防止血栓复发。病情允许时，可以行选择性动脉造影，明确栓子部位；进行介入治疗，经导管持续注入罂栗碱、胰高糖素，或灌注尿激酶、链激酶溶栓剂，以溶解栓子。若保守治疗无效或病情恶化仍应立即手术。手术是目前最好的治疗手段。应在积极抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、纠正酸中毒、加强营养支持等措施的同时，尽快手术探查。对于早期无肠坏死者可行血管切开取栓术，亦可行导管介入溶栓治疗，但必须严格要求患者发生腹痛在8 h以内并无腹膜刺激。如果溶栓治疗4 h无效或出现腹膜刺激征须立即中转手术。术中根据肠系膜血栓部位判断坏死肠管切除范围。本组8例患者小肠坏死有明显界限，行小肠部分切除、断端吻合术，2例因空回肠广泛点片状坏死不能确定明显界限而行肠系膜根封闭术。术后均给予低分子肝素抗凝、抗炎、补液、营养支持等治疗。总之，对于急腹症患者，早期诊断是关键。一旦拟诊肠系膜血管栓塞缺血性疾病应立即行血管造影确诊；在全身治疗同时，严密观察病情，一旦出现腹膜炎症状立即行剖腹探查术，切除坏死肠段；术后继续给予营养支持、抗炎、抗凝等治疗，预防多脏器功能衰竭。【参考文献】 1 余强，闵军，陈涛.急性肠系膜缺血性疾病的诊断和治疗J.中华消化外科杂志，2008，7（6）：427.2 栾景源，董国祥.急性肠系膜血管闭塞的诊治经验J.腹部外科，2001，14（2）：77.3 宋占文，孙广荣，周先亭，等.急性肠系膜静脉血栓形成的诊治J.中华外科杂志，2000，3