胆道出血全科诊疗心得.doc

胆道出血全科诊疗心得 【摘要】胆道出血(hemobilia)系因创伤、结石感染、肿瘤、血管疾病或其他因素致使肝内、肝外血管与胆道、胆囊相通，血液经胆道入十二指肠，谓胆道出血。目的讨论胆道出血全科诊疗心得。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论本病应与溃疡病出血、食管静脉曲张破裂出血及胃癌出血相鉴别。 【关键词】胆道出血全科诊断治疗 胆道出血(hemobilia)系因创伤、结石感染、肿瘤、血管疾病或其他因素致使肝内、肝外血管与胆道、胆囊相通，血液经胆道入十二指肠，谓胆道出血。临床表现以胆绞痛、上消化道出血、黄疸三大症状为其特点。 诊断 (一)病史特点 胆道出血前常有肝、胆手术，肝穿刺，肝外伤病史，或者有胆石病、胆道蛔虫、肝肿瘤病史。 (二)典型症状 1.上腹或右上腹绞痛或胀痛，并向右肩背部放射。 2.呕血及黑便，常在上腹绞痛后出现呕血、黑便，或仅有黑便。出血后疼痛暂时缓解，常是周期性发作，每隔数日或1周左右重复发生。如带有“T”管或放置“U”形管引流者，常可见鲜血经“T”管或“U”形管周围涌出。已行胆肠内引流者，发生胆道大出血时，大量鲜血经吻合口直接进入肠道，常无典型的胆绞痛发生，如出血不能控制，常易发生失血性休克。 3.黄疸：多数患者可出现全身皮肤、巩膜黄染及不同程度的低热，合并感染时则出现寒战、高热。 4.体征：贫血貌，巩膜及全身皮肤黄染。右上腹不同程度的压痛或肌紧张，肝及胆囊肿大。有“T”管者可见大量鲜血经引流管或周围涌出，出血量大者可出现休克。 (三)辅助检查 1.实验室检查：血常规表现为红细胞及血红蛋白下降、白细胞计数升高，特别是合并感染时白细胞计数明显升高。血总胆红素及1分钟胆红素升高。 2.B超检查：可发现肝内、外胆管扩张，可发现胆囊及肝胆管结石，肝、胰的占位性病变。 3.选择性肝动脉造影：可发现肝内占位性病变、肝动脉的瘤样病变、肝动脉胆管瘘、肝动脉门静脉瘘及肝动脉的异常病变。选择性肝动脉造影的阳性结果为胆道出血提供治疗依据。 4.纤维内镜检查：内镜下发现血液自壶腹开口处流出，则确诊为胆道出血。同时了解并排除食管、胃及十二指肠的出血病变。 5.其他检查：如肝脏CT扫描、磁共振(MRI)及核素扫描，可适当选择应用。带有T管的病人，在出血停止期可行T管造影。未经手术的病例在出血停止期可行ERCP检查有助于寻找出原因。 (四)鉴别诊断 本病应与溃疡病出血、食管静脉曲张破裂出血及胃癌出血相鉴别。 治疗 (一)非手术治疗 非手术治疗包括输血、止血药物，补液抗休克及营养支持治疗，应用足量的广谱抗生素，同时做好手术前的准备。 非手术治疗的适应证： 1.出血量不大或首次出血。 2.出血前无梗阻性黄疸或化脓性胆管炎病史者。 3.已行手术探查，经选择性动脉造影、T管造影、纤维内镜检查出血病灶仍不明显者。 4.全身情况差不能耐受手术者。 (二)选择性或超选择性肝动脉栓塞术 选择性肝动脉造影及栓塞术是胆道大出血诊断及治疗的重要方法。胆道大出血经非手术治疗出血不能控制，即应考虑肝动脉造影，经肝动脉造影证实为肝动脉病变所致胆道出血者，可行选择性或超选择性肝动脉栓塞术。 (三)手术治疗 1.适应证 (1)出血量大，伴出血性休克且不易纠正者。 (2)合并梗阻性化脓性胆管炎，非手术治疗不能控制者。 (3)肝动脉栓塞无效者。 (4)有原发病灶需手术处理者。 (5)胆囊内病变引起出血者。 2.手术时机 (1)如出血病灶定位明确，术前已做好准备，可择期或出血间歇期手术。 (2)非手术治疗中出血周期越来越短，或出血量大伴有休克，抗休克治疗难以纠正，应急诊手术。 3.手术探查 (1)目的：进一步明确是否胆道出血。明确是肝内、肝外胆道出血或胆囊出血。明确出血来自哪一侧肝内胆管，或两侧肝内胆管。了解出血原因。 (2)方法：肝表面、胆囊、肝外胆管的视、触诊：了解肝脏是否肿大，局部隆起、肿块、结石、肿瘤、血肿、脓肿、搏动性肿块，肝外胆管是否扩张，胆囊是否肿大或有积血，有无肝动脉震颤或搏动性包块。胰腺是否肿大，有无结节、包块。胆总管探查，清除积血或血块，明确出血来自哪一侧胆管，借助术中胆道镜或术中胆道造影，辨明出血部位、出血原因。 4.手术方法 依照病变及出血部位是否明确、技术条件是否具备依次考虑手术方法。 (1)肝动脉结扎术：适用于：不能切除的肝肿瘤或胆管癌所致的出血。出血虽来自一侧叶、肝段，但病人情况差，不宜于行肝叶、肝段切除者。术中出血已停止，但对出血部位判断不清的肝内胆道出血。 (2)肝叶、肝段切除：适宜于病变局限于一侧、一叶、一段。并确认出血来自于一侧、一叶、一段胆管，可行相应的肝叶、肝段切除术。 (3)胆囊切除术：针对胆囊内出血者。 5.后续治疗 (1)水、电解质补充及纠正。 (2)广谱抗生素的应用。 (3)护肝治疗。 (4)营养支持。 (5)密切观察疗效。 参考文献 1官泳松，陈清圣.胆道动脉性出血的介入诊断与治疗.普外临床，1997;