脊柱手术并发脑脊液漏的处理体会.doc

脊柱手术并发脑脊液漏的处理体会【摘要】 目的探讨脊柱手术并发脑脊液漏的非手术治疗。方法回顾分析本科脊柱手术并发脑脊液漏12例患者的临床资料。其中，男8例，女4例，平均44岁(3261岁)，并发于胸腰段脊柱前路手术7例，腰骶段后路手术5例。全部病例硬膜损伤均在术中被立即发现并给予了直接缝合或肌肉筋膜片覆盖修补。术后处理：病人取头低脚高位卧床休息以降低硬膜损伤局部脑脊液压力，口服醋氮酰胺以减少每日脑脊液分泌量，同时给予静脉滴注抗生素以预防感染发生。对脑脊液漏出量无减少趋势超过1周的2例病例，采用腰穿置管持续引流脑脊液直接降低脑脊液压力。结果全部病例的手术伤口均获正常愈合，无一并发手术伤口感染或椎管内感染。出院后随访13年，无并发脑脊液囊肿或存在腰痛、头痛症状的病例。结论硬膜损伤一发生即得到适当的修补处理，则脊柱手术后并发脑液漏可首选能降低局部脑脊液压力和促进硬膜损伤愈合的非手术治疗。 【关键词】 硬膜裂伤； 脑脊液漏； 脊柱手术 脊柱手术并发脑脊液漏在临床上并不少见，如果处理不当，可能导致手术伤口经久不愈、椎管内感染、脑脊液囊肿或者引起长期腰腿痛、头痛等症状1、5。对于如何处理脊柱术后脑脊液漏，历来存在不同意见，有入主张通过再次手术修补硬膜裂口，有人则主张采用非手术治疗。本科12例脊柱手术并发的术后脑脊液漏，全部经保守治疗获得治愈，报告如下。 1 临床资料 本组病例男8例，女4例，年龄3261岁，平均44岁，均为19982005年本科脊柱手术后并发脑脊液漏病例。其中，胸腰椎肿瘤前路手术3例，胸腰椎骨折前路手术4例，腰椎间盘突出后路髓核摘除术2例，腰椎管狭窄后路椎管扩大减压术2例，骶管蛛网膜囊肿后路切除术1例。硬膜损伤都在术中被立即发现。损伤原因：除3例系外伤椎体骨折片刺破外，其余病例均系手术操作所致。术后脑脊液漏的诊断依据：术中观察到清亮液体涌出或明显可见的硬膜囊的损伤，术后血浆引流管的引流物逐渐转为清亮液体而引流量却无减少趋势，病人术后可能存在的头痛、头晕和恶心等主观症状。本组病例血浆管单日最大引流量300700ml，平均420ml。 2 治疗方法 2.1 术中处理 根据清亮液体涌出的位置和量的多少判断硬膜囊裂口的位置和大小，然后立即加以修复。用6-0带针线直接间断缝合裂口数针，直至见不到脑脊液漏出为止。对实在无法直接缝合的裂口，则取带有少量肌肉的深筋膜片覆盖，用6-0带针线将筋膜片与硬膜囊缝合数针以固定筋膜片。术毕时，所有病例都放置血浆引流管。注意引流管只能经切口旁皮肤另戳口引出固定，决不能经切口引出。术后将血浆引流管连接床旁无菌塑料袋以引流可能从硬膜裂口漏出的脑脊液。最后，手术切口各层的缝合也必须做到严密，防止脑脊液经切口漏出。 2.2 术后处理 病人去枕仰卧，抬高床尾使其保持头低脚高状态；消除所有可能引起腹压增高的因素如咳嗽和尿潴留；给予静滴20甘露醇脱水，口服可减少脑脊液分泌的醋氮酰胺，尽量降低脑脊液压力从而减少漏出量；适当给予复方氨基酸、白蛋白以加强营养支持，维持水、电解质平衡，创造有利于硬膜裂口愈合的条件；同时，常规预防性应用广谱抗生素预防感染发生。手术切口在无脑脊液漏出的情况下按常规术后2周拆线。血浆引流管每日引流量少于30 ml时即可拔除，然后严密缝合引流口，待引流口完全愈合后拆线。对2例每日引流量多于400 ml持续1周的病例，应用文献2报道的腰穿置管持续引流脑脊液，血浆引流管在日引流量少于30 ml时予以拔除，而腰穿置管则保留到手术切口拆线后且引流口也基本愈合时为止。对腰穿置管拔除后留下的针眼，仅给予厚敷料覆盖数日即可。 3 结 果 手术切口均愈合良好，术后1521 d拆线。血浆引流管于术后719 d拔除，引流口全部愈合。头痛、头晕和恶心等症状完全消退。出院后随访13年，患者无查见脑脊液囊肿或存在腰痛、头痛等自觉症状。 4 讨 论 治疗脑脊液漏的关键在于术中对硬膜损伤的及时处理。如果术中已经见到脑脊液涌出而不做任何处理的话，术后必然发生脑脊液漏。就是术中对硬膜损伤进行了一定的修补处理，也不能绝对避免术后脑脊液漏的发生。本组病例即如此，术中全部做了修补而术后仍然全部出现脑脊液漏。尽管如此，术中给予的适当处理，是术后发生脑脊液漏后保守治疗取得成功的基本条件，所以，一定要重视术中的修补。除很小的裂口可在手术结束时用明胶海绵加游离肌肉组织块压迫外，几乎所有的硬膜裂口都应争取给予直接或间接的修补。最好能应用带针无创线加以严密缝合，如果缝合不够严密或实在无法缝合，则取带有肌肉的深筋膜片缝合固定于硬膜上以覆盖硬膜裂口。本组多数病例采用这种办法取得成功。另外，术毕关闭切口时，一定要严密缝合切口各层，并且常规放置血浆引流管，将漏出的脑脊液及时引流出，以免积聚在皮下或从手术切口渗出而影响其愈合。治疗脊柱术后脑脊液漏，是否都需要再次手术修补硬膜囊裂口，文献观点不一15。分析本组病例全部通过保守治疗获得成功的原因，最重要的是硬膜损伤得到了立即的修补处理，奠定了成功的基础，而术后采用以降低硬膜损伤局部脑脊液压力，减少脑脊液的漏出和促进硬膜损伤的愈合为核心的治疗也确实有效。本组多数病例只是简单地通过头低脚高的仰卧位卧床休息和服用能抑制脑脊液分泌的药物就获得了成功。另2例脑脊液漏出量过大，则用腰穿置管持续引流脑脊液，直接降低脑脊液压力，进而有效地控制经过硬膜裂口的漏出量，也成功避免了再次手术。 采用非手术治疗成功希望很大，特别是腰穿置管持续引流脑脊液是一种简单而有效的手段，可用于血浆引流管每日引流量多于400 ml持续1周以上且仍无明显减少趋势的病例。此外，通过腰穿将少量的病人自体静脉血注入硬膜外腔，也是一种可尝试的非手术治疗。最近就有采用这种办法成功治愈了脊柱手术后脑脊液漏的报道6。至于手术修补，笔者以为，术后因硬膜存在炎症而质脆，再次手术不易成功，也难被病人接受，应尽量避免。 脑脊液漏的预防，除外伤所致或者硬膜己受到病变所累及必须加以切除从而导致的脑脊液漏以外，其余病例都系操作不当引起，完全可以努力避免。手术医师术前应根据病人具体情况认真分析术中可能出现的问题，预备相应的解决方案。既往曾有脊柱手术史的病例，局部常常粘连严重，解剖层次不清，手术中容易误伤硬膜囊，术前就应给予足够重视。术中则应做到耐心细致，仔细止血，避免在血泊中操作。对于椎间盘髓核摘除等脊柱后路手术，特别注意采用适当方法去处理黄韧带与硬膜囊的粘连，应以锐刀切割而不能以椎板咬骨钳强行撕扯，以免撕裂硬膜。用尖刀切割黄韧带和椎间盘纤维环时，还须注意刀锋指向，并应以神经剥离子或神经拉钩保护硬膜囊，否则，也容易发生硬膜损伤。【参考文献】 1 郭晓山，郑进佑，张长松脊柱骨折手术后脑脊液漏合并感染的治疗(附10例报告)J中国矫形外科杂志，2002，9：874-8762 张海兵，王文军，易红卫持续腰穿引流治疗脊柱手术后脑脊液漏J中国脊柱脊髓杂志，2004，1：656-6583 王力平，苟凌云脊柱手术后脑脊液漏的中西医结合治疗J.临床骨科杂志，2003，4：349-3514 Misra SN，Morgan HW，Sedler RLumbar myofascial flap for pseudomeningocele repairJNeurosurg Focus，2003，3：1-55 Black PCerebrospinal fluid leaks follo