重型颅脑损伤113例急诊救治体会.doc

重型颅脑损伤113例急诊救治体会【关键词】 重型颅脑损伤 摘要：目的：探讨重型颅脑损伤的急诊救治方法。方法：回顾分析重型颅脑损伤113例的临床资料。结果：本组治愈64例，占56.6%；残疾22例，占19.6%；死亡27例，占23.8%。结论：认为抓紧救治的“黄金时间”，早期诊断，及早手术，正确处理合并伤，重视并发症的治疗是救治成功的关键。关键词： 重型颅脑损伤； 早期诊断； 手术治疗； 并发症The Emergency Remedy Comprehension of 113 Patients with Severe Craniocerebral InjuryAbstract: Objective: To explore the emergency remedy methods of severe craniocerebral injury. Method: To retrospectively analyse the clinical data of 113 patients with severe craniocerebral injury. Result: 64 case recovered fully (56.6%); 22 cases become disability (19.6%);27 cases died(23.8%).Conclusion: The key point to salvage the severe craniocerebral injury is early diagnosis and early treating associated injury and thinking highly of complication.Key words: Severe craniocerebral injury; Early diagnosis;operation; Complication随着社会进步和交通运输业的迅速发展，交通意外事故伤害不断增多，已成为危害最大的伤害之一。为了解重型颅脑损伤的伤情和诊治特点，提高急诊抢救成功率，总结我院急诊科自成立120急救站2002年12月至2005年6月以来，急诊救治的113例重型颅脑损伤病例报道如下：1 临床资料11 一般资料：本组113例中男84例，女29例，男：女=3：1，年龄673岁，平均年龄39岁，其中1840岁82例占73%。致伤原因：车祸伤81例占72%，高处坠落伤15例占13%，打击伤9例占8%，其它伤8例占7%。12 伤情：本组闭合性损伤79例，开放性损伤34例，其中脑挫伤63例，硬膜下血肿23例，硬膜外血肿16例，脑干损伤12例，颅骨骨折28例，脑内血肿4例。合并其它部位损伤42例，其中骨盆、四肢骨折18例，肝脾破裂21例，肾挫伤12例，膀胱挫伤5例，肛门撕裂伤3例，肺挫伤7例。13 临床表现：受伤后均有不同程度意识障碍，呼吸困难，休克等症状，以格斯哥记分伤情评定标准（GCS8）。本组有56例患者出现脑疝，9例心跳呼吸停止，28例肺部感染，32例水电解质平衡紊乱，33例血糖升高，19例上消化道出血。14 诊治方法：本组113例中，72例由我院120急救车直接接诊救治，24例经外院处理后转入，17例自行送来急诊。就诊时间为受伤后30min至4h。患者来诊后，由急诊外科医师统一协调，依“ABC”预案积极组织抢救，行查体、必要的辅助检查及必须的术前准备，并迅速监测其血压、脉搏、呼吸和观察瞳孔变化，快速建立两条以上静脉通道，输高渗盐水、代血浆、全血等，用甘露醇或速尿、激素降颅内压。对呼吸不稳定或呕吐频繁者立即予气管插管，并吸氧；对开放伤和骨折者立即包扎伤口并作外固定；腹部穿刺初步考虑有腹腔脏器损伤可能性者，于床边行B超、X线检查，诊断明确后立即急诊手术治疗。本组病例中有8例急诊室进行脑室穿刺引流术，腹、脑同时手术14例。2 结果本组治愈64例，占56.6%；残疾22例，占19.6%；死亡27例，占23.8%。3 讨论31 重视救治时间：重型颅脑损伤的病理损害严重，倘若救治不及时则常导致死亡，在救治中紧急情况下不应行耗时性辅助检查，常常靠病史、体检、穿刺等简便快捷的方法，即可迅速做出伤情判断，在整个救治过程中必须争分夺秒。研究表明：伤后10min内“白金时间”给予救命性治疗，伤后1h是救治的最佳时机，即所谓“黄金1h”1。本组72例由我院急诊科120急救站直接接诊，均在1小时内得到有效救治，其中治愈51例，治愈率70.8%。32 重视院前急救和早期诊治：重型颅脑损伤的现场急救主要进行解救、气道处理、出血控制和骨折固定。心跳呼吸停止者，予以心肺复苏；呼吸不畅者，应予以气道清理、吸痰，必要时行气管内插管或气管切开；开放性损伤并活动性出血者，必须迅速包扎控制止血；出现颅高压和脑疝表现时，应立即给予20%甘露醇或速尿降低颅压；合并脊柱、四肢骨折者做相应固定。院前急救总的任务是采取有效的急救措施和技术，使伤员尽快得到救治和专科处理，最大限度地减少患者的痛苦，为院内救治打好基础2。重型颅脑损伤的早期诊治至关重要，由于患者受伤后均有不同程度意识障碍，呼吸困难、休克等，难于提供病史，应尽快进行头颅CT扫描，并根据患者的GCS评分，神经系统定位体征和CT扫描结果确定颅脑损伤的病理类型及病情程度，制定相应的治疗方案，若需手术治疗应迅速转入手术室，以免耽误手术的最佳时机，研究表明颅脑损伤患者手术时机与预后关系密切，早期手术的患者预后较好，手术过晚者预后差3。对脑疝严重的患者，可在急诊抢救室内行颅内血肿或脑室穿刺引流，颅内压降低后再开颅清除血肿。本组病例中有8例于急诊室进行脑室穿刺引流术，为治疗争取了时间，取得了较好的疗效。33 正确处理合并伤：本组病例中有42例占37%存在合并伤，其中以肝、脾破裂等腹腔脏器损伤为最常见，其次为骨折、肺挫伤，因此，在处理重型颅脑损伤时，应密切注意和警惕合并伤的可能性，对伴休克的患者要注意是否合并胸、腹腔脏器损伤破裂出血，对血氧一直低的患者应考虑是否有肺挫伤，重型颅脑损伤伴合并伤的救治应本着多专科联合救治，以便对伤情进行全面迅速判断，力争在最短时间内明确致命伤所在，决定救治方案，优先处理危及生命的原则。对出现颅内压增高危象又有腹腔内大出血时，应同时进行手术，防止顾此失彼4，本组有腹、脑同时手术14例。抢救成功12例，成功率86%。34 积极防治并发症：并发症是重型颅脑损伤的重要死亡原因之一，本组因并发症死亡10例，占总死亡的37%。重型颅脑损伤有着相对常见的并发症5，正确处理并发症是治疗成功的关键，并发症的出现与重型颅脑损伤后长期卧床、全身应激反应状态、颅内高压对下丘脑和脑垂体功能的影响，及治疗过程中脱水剂、激素使用等因素有关，上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症，我们认为常规护胃治疗和使用胃黏膜保护剂以及洛赛克抑制胃酸分泌尤为重要，对于已发生上消化道出血时予以禁食、及时输血、补液，防止休克，加强心电监护。在治疗过程中密切观察水、电解质和酸碱平衡状况，出现水电解质紊乱时及时纠正。重型颅脑损伤患者多有血糖升高，血糖水平和预后呈负相关。大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，致细胞内酸中毒，并促发一系列病理反应，加重中枢神经系统损伤，早期适量应用胰岛素具有脑保护作用6。肺部感染是重型颅脑损伤的常见并发症，早期气管切开，加强护理，促进肺部引流及选用敏感的抗生素，加强物理治疗能有效控制感染。 综上所述，我们认为抓紧“黄金时间”救治，早期诊断，及早手术，正确处理合并伤，重视并发症的治疗是救治成功的关键，可降低患者的致死致残率。参考文献：1 William C, Shoemaker AB, Peitzan BR, et al. Resuscitation from severe hemorrhage. Crit Care Med,1996,24(2):S12.2 江基尧，朱诚，罗其中. 颅脑创伤临床救治指南.上海：第二军医大学出版社，2003.1.3 Whitfield PC, Kirkpatick PJ, Czosnyka M, et al. Managment of severe traumatic brain injury by decompressive eraniectomy.Neurosurgery,2001,49(1):225.4 樊寻梅，李春盛，王佩燕. 我国急诊医学的现状与发展