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颅脑损伤昏迷患者管饲与护理体会 【摘要】 目的 探讨管饲饮食护理在改善昏迷病人中的作用。方法 对42例颅脑伤昏迷患者根据病情及临床营养需求选择不同途径管饲：鼻胃管、鼻肠管及内镜下经皮胃造瘘置管(PEG，PEGJ)行肠内营养。采用专门的肠内营养制剂分次或持续滴注。结果 全部患者管饲效果满意，无脱管、堵管及口腔溃疡发生。结论 管饲是昏迷患者进行临床营养支持最经济有效而安全的方法，通过临床护理和有效干预及选择合理管饲途径可减少管饲并发症发生。 【关键词】 颅脑损伤 ; 管饲 ; 护理颅脑损伤患者由于伤后呈高代谢状态，能量消耗急增，蛋白质分解代谢快，处于负氮平衡，增加了颅脑损伤的病死率和病残率1，预防营养失调是促进颅脑损伤患者恢复的重要措施，而高热卡胃肠外营养(TPN)往往需要中心静脉穿刺、并发症多而严重、费用高，所以主张并发症少而轻、经济实用、符合生理的胃肠内营养(EN)方式2。我科从2004年1月2008年1月对42例颅脑损伤昏迷患者，选择不同途径管饲进行肠内营养支持，取得了满意效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组42例，男性28例，女性14例，年龄1782岁，平均58岁，其中重型颅脑损伤11例，行气管切开9例。所有患者均有神志不清而不能自行进食，管饲时间772天，住院10120天。1.2 管饲材料 单腔鼻胃(肠)营养管(Freka)、三腔胃肠管(FrekaR Trelumina,FT)。三腔胃肠管全长150cm,近端有三个孔：分别为空肠营养输入孔，胃减压压力调节孔、胃减压孔，空肠管可达Treitz韧带下1520cm。1.3 管饲途径 单腔鼻胃管、鼻肠管管饲、经鼻三腔胃肠管管饲、经皮内镜下胃穿刺置管管饲。1.4 管饲方法 分次灌注法用50ml注射管每次/2h，每次200250ml,每日总量15002500ml，温度38，灌注后用温开水2030ml冲洗营养管，于两次灌注之间喂水150300 ml，为补充钾离子可每日3次在鼻饲饮食中加入10%氯化钾1015ml。持续滴注：采用肠内营养输注泵系统及加热器，置管后68h开始用温热等渗盐水200500ml(4060ml/h)经营养管持续滴注，如无不适，置管后24 h以全量肠营养液的1/31/2 5001000ml(6080ml/h)滴注，置管后4872h以全量的1/2或全量泵入(100120ml/h)，营养液全量约15002000ml。1.5 管饲饮食种类 主要选用富含糖、脂肪、维生素、蛋白质、微量元素、纤维素等人体必需元素专门肠内营养制剂，如瑞素、安素、能全力等，无糖产品有瑞代、益力佳等。偶有部分患者采用普通食物、排骨汤、菜汤、素菜泥、稀薄肉泥等。2 结 果42例患者随机分成Freka单腔鼻胃管、Freka单腔鼻肠管及Freka三腔胃肠管3组，经过772天管饲饮食护理，取得了满意效果，三组中无1例脱管、堵管及口腔溃疡发生，便秘1人，腹泻6人，消化道出血3人，咽喉部水肿、分泌物增加伴咳嗽12人，诱发肺炎4人，高糖血症3人，低糖血症1人，其他统计见表1、表2。表1 三组Freka管饲临床观察表2 管饲前后营养评价指标比较3 管饲饮食护理3.1 一般护理 包括营养管护理及口腔护理。昏迷病人抵抗力低下，易发生肠道感染，所用物品应严格消毒，操作前护士应洗手，插管前应清洗鼻腔、口腔分泌物和痰。插管过程中若出现恶心、呕吐，应及时吸净呕吐物，防止阻塞呼吸道。插管完成后检查营养管是否在胃内或十二指肠内,做好标记并妥善固定，防止拉扯滑脱，并让患者保持舒适体位，管饲前检查是否通畅，并确保在胃腔或十二指肠腔内(Freka营养管可在X光下显影)，避免注入空气，将床头抬高3080cm。管饲时应注意总量、温度、浓度、速度控制，是减少管饲肠内营养并发症的关键。管饲一般先从小剂量、低浓度、慢速度开始，3日后逐渐过渡到正常浓度、 速度、总量水平，管饲后应适量温开水清洗。管饲期间应加强鼻腔、口腔护理，防止口腔溃疡，霉菌感染，长期管饲患者，应定期滴注液体石阞液，减轻摩擦，防止粘膜干燥、糜烂3。3.2 拔管前的训练 神志清者则可拔管前12d先练经口进食,顺序为:温开水流质半流质团块食物,如无呛咳及吞咽困难即可拔管4。4 常见并发症的护理4.1 腹泻及其护理 发生腹泻的主要原因有：短时间内过快过多注入高渗液体、小肠对脂肪不耐受、营养液温度过低、营养液污染、应用广谱抗生素致肠道菌群失调等5。护理：(1)观察并记录腹泻的量、次数、留取标本送检;(2)对因处理：应用输液泵及加温器采取24h匀速滴入方法，控制营养液注入的速度、温度和总量。让肠道逐渐适应，配制和注入过程中防止污染，合理使用抗生素等;(3)对症处理：注意补充水、电解质，每次便后应清水清洗，保持局部干燥或涂以氧化锌糊剂保护，防止褥疮(尤其长期卧床的糖尿病患者)。也可以从营养管中加入一些药物(帮助消化及止泻药)或富含益生菌的酸奶。4.2 便秘及其护理 应用甘露醇脱水后长期卧床胃肠蠕动减弱以及营养液中纤维素含量少可造成便秘。调整营养液配方增加纤维素含量，增加水分，给予缓泻或开塞露通便，腹部按摩或温盐水灌肠等处理。4.3 误吸及护理 由于脑栓塞，胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛，易发生恶心、呕吐、食物返流、误吸6，并可导致吸入性肺炎，是鼻饲最严重的并发症。护理：管饲前吸尽口腔、气道内分泌物、空气;抬高床头30，管饲时和管饲后取半仰卧位，头偏于一侧，开始注入营养液时速度缓慢，量不宜大;改用鼻肠管或三腔胃肠管，使营养液直接进入十二指肠以下防止返流、误吸。4.4 胃潴留及护理 中枢神经系统障碍影响迷走神经及血管收缩引起胃肠道黏膜缺血、缺氧，影响胃肠蠕动7，导致功能性排空障碍;另外大量快速注入营养液超过胃耐受限度均可导致胃潴留。护理：管饲前先抽吸胃液;使用胃动力药及胃粘膜保护剂;使用三腔胃肠管，在胃减压管抽出胃液同时可经空肠营养管输入营养液到十二指肠以远，不影响营养支持，同时可将胃酸经纱布过滤后回输入肠道，减少胃酸及电解质丢失。4.5 消化道出血及其护理 颅脑损伤易引起应激性溃疡、大量使用肾上腺皮质激素、过去有溃疡 病史者可致上消化道出血，如抽出胃液呈咖啡色、解柏油样便或有呕血、便血以及面色苍白、脉速、血压下降等休克现象，要考虑胃肠道出血，应立即用止血药、抗酸治疗，停止鼻胃管管饲行胃肠减压、停用激素药，必要时输血治疗。如使用三腔胃肠管，可经胃减压管将胃腔内出血、胃液引出，同时经胃调节管注入局部止血药、抗酸药冲洗，通过空肠管可继续进行肠内营养使之不受影响。4.6 代谢并发症 管饲期间易发生高血糖、高钠血症，停用管饲后又易发生低血糖，因此应监测血、尿糖及电解质，对于糖尿病患者可用无糖肠内营养制剂。5 讨 论对昏迷患者进行管饲肠内营养，可以明显改善营养不良状况，纠正水电解质 等内稳态的失衡，增加病人的抗病能力，缩短住院时间，提高治愈率，因此昏迷患者管饲肠内营养应大力提倡和普及，作者就目前临床管饲营养的一些问题进行探讨。(1)主张使用专门的鼻胃(肠)营养管、专门的肠内营养制剂、采用输注泵系统24h匀速滴入进行管饲。专门营养管与传统鼻饲使用的普通胃管相比，具有腔大不易折叠扭曲(本组无一例折管)不易堵管，因为金属导丝管芯安置方便(即使堵管亦可用管芯疏通)，并且管壁可在X光下显影、能准确知道摆放在胃或十二指肠内具体位置;而专门的肠内营养制剂使用方便、热卡高、热卡计算准确、营养全面均衡、密封不易污染、输注不堵管，可满足临床各种营养需求，而不主张使用鸡汤，肉汤(泥)。采用输液泵及恒温加热器实行24h匀速注入，不主张分次灌注，不但减少了护理工作量，也减少了一些并发症的发生。(2)主张使用鼻肠管或三腔胃肠管，少用鼻胃管。由于营养液直接注入小肠内，有效减少了胃潴留、返流、误吸，而三腔胃肠管可将胃潴留液、出血引出同时不影响肠内营养，且可添加药物、酸奶。(3)由于经鼻管饲易引起咽喉部水肿，分泌物增加，肺炎等并发证，本组资料可以看出其发生率约为38.1%，因此对于全身状况差、病情重、估计肠内营养使用时间长、尤其伴有慢性肺部疾患者，在技术条件允许下主张行经皮穿刺胃镜引导下置管进行管饲，使用更方便、护理更简单、并发症更少。总之采用专门肠内营养制剂行鼻肠管饲是目前昏迷患者提供营养最经济有效而又安全的方法。【参考文献】 1 张瞿璐. 颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理J. 中华护理杂志，2000，35(3)：164.2 李海凤. 颅脑损伤昏迷患者鼻饲23例护理体会J. 西南军医， 2007，9(2)：133.3 张在芬. 颅脑损伤昏迷病人鼻饲膳食81例护理体会J. 中华医学写作杂志， 2001，8(17)：17.4 叶桂娟，张雪君. 气管切开昏迷病人鼻饲的体位选择及护理J