药理学课件（第一篇）课件

实用药理学,,实用药理学,一.我们为什么要学习实用药理学 1.本课程为药学、药物制剂、生物制药专业课 2.是自身及家人健康、用药的需要。 人生老病死，这是自然规律，一个人得了病，就得用药。药物是人类征服疾病的重要武器，药物能治什么病，在体内会发生何种变化，怎么用药？都是我们要了解的内容。 3.是未来从事药学相关工作岗位的需要。,高职生物制药学生 岗位分析,制药企业,医药公司,社会药房,,二 与上述岗位相关的岗位及其执业标准,1、药品购销人员,,2、药学咨询师,,3、执业药师,,1.实用药理学基础 2.中枢神经系统药理 3.血液、内脏系统药理 4.外周神经系统药理 5.内分泌系统药理 6.心血管系统药理 7.化学治疗药理 8.职业技能知识,三.本课程主要学习内容,第一篇 实用药理学基础,第一章 实用药理学概述,,第一节 药物概述,基本概念 1.药物，指影响机体生理功能或及生化过程，用于诊断、预防和治疗疾病以及用于计划生育和保健的化学药物。 它的来源：a 植物药物 b 微生物药物 c 动物药物 d 化学合成药物 e 基因工程药物,,2.毒物，是指在较小剂量即可对机体产生毒害作用，损害人体健康的化学物质。 药物与毒物区别 主要区别在于应用剂量的不同 某些药物剂量小的时候可以治疗疾病，过大就会中毒或死亡就成为毒物 3、药品 指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的调节人的生理功能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品。,,一 基础药理学 概念：即传统学科体系中的药理学，是研究药物与机体相互作用及作用规律，为临床合理用药、防止疾病提供基本理论的学科。 1 基础药理学的研究内容 （1）药物效应动力学，是研究药物对机体的作用及作用原理的学科。 （2）药物代谢动力学，研究药物在机体内的过程，即机体对药物处理的动态变化，包括药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的演变过程。,第二节 药理学概述,,2 基础药理学的学科任务 （1）阐明药物的作用及其作用机制，为临床合理用药、发挥药物最佳疗效、防止不良反应提供理论依据。 （2）新药研发 （3）为其他生命学科的研究探索提供科学依据和研究方法。,,概念 研究药物和机体（病原体）的相互作用及其规律，指导临床安全、合理用药的学科。,二 实用药理学,,三 药理学的发展简史,一.传统本草阶段 神农本草经 新修本草本草纲目 二.近代药理学阶段 德国R.Buchheim(1820-1879) 建立了第一个药理实验室, 写出了第一本药理教科书, 是世界上第一位药理学教授 三.现代药理学阶段,第二章 药效学与临床用药的安全性,,第一节 药物的作用,一. 基本概念 1.药物作用：药物与机体大分子间的初始作用 动因 2.药理效应：药物作用引起机体的反应 结果 举例：肾上腺素 3.兴奋作用：使机体原有的功能活动增强或提高的作用（如腺体分泌增多、血压升高和呼吸频率加快等） 4.抑制作用：使机体原有功能降低或减弱（氯丙嗪）,,二.药物作用的方式 1.局部作用与全身作用（范围） 局部作用：药物无需吸收而在用药部位发挥直接作用 全身作用：吸收进入血液循环后分布到机体相 关部位发挥作用 2.直接作用和间接作用（方式） 直接作用：也称原发作用，药物对机体首先产生的作用 间接作用：继发作用，由原发作用引起的进一步作用,一 药物作用,,3 对因治疗、对症治疗与补充疗法 对因治疗 用药的目的在于消除原发致病因素的治疗，也称治本。 对症治疗 用药的目的在于消除或减轻疾病症状的治疗，也称治标。 补充疗法 可纠正发病原因并改善症状。,,三 药物作用的特性,1 药物作用的特性 化学反应具有的专一性，使药物作用具有特异性。 2 药物作用的选择性 药物进入机体以后，只对某组织、器官产生明显作用，而对另一些组织、器官则作用很弱甚至无作用，这种在作用性质和作用强度方面的差异，即药物作用的选择性,,两重性指的是：药物对机体产生预防和治疗作用的同时，也导致机体出现不良反应。 1.防治作用：符合用药目的，能达到防治疾病的作用 对因治疗：治本：消除致病因素（抗菌药） 对症治疗：治标：改善疾病症状（发热的治疗） 2.不良反应：不符合用药目的，导致患者痛苦的反应 副作用：治疗剂量发生的与治疗目的无关的反应 毒性反应：剂量过大或用药时间过久积蓄过多（三致）,3 药物作用的两重性,,后遗效应：停药后血药浓度降至阈浓度以下时 残存的药理效应 撤药反应：突然停药病情加剧，又叫反跳 变态反应：过敏反应 （接触致敏原） 特异质反应：特异质患者对某些药物的反应 三致反应：致畸、致癌、致突变 继发反应：药物治疗作用所引起的不良后果,,第二节 药物不良反应与药源性疾病,一 药物的不良反应 1 根据不良反应的性质分类 （1）副作用 药物在治疗剂量时产生的与治疗无关的作用。 （2）毒性反应 指药物剂量过大、用药时间过长或机体过于敏感而引起的机体损害性反应。 （3）变态反应 指机体对药物所产生的病理性免疫反应。 （4）后遗效应 指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的效应 （5）继发反应 指药物发挥治疗作用所引起的不良后果 （6）特异质反应 某些患者对某些药物特别敏感，产生与常人作用性质不同的药物反应 （7）致畸作用 药物影响胚胎的正常发育而引起畸胎。,,（8）致癌作用 某些药物可能导致具有异型性的肿瘤细胞增生而致癌。 （9）致突变作用 指药物使机体DNA分子中的碱基对排列顺序发生改变。 2 根据不良反应与药物剂量有无关系分类 （1）与药物剂量有关A型反应 （2）与药物剂量无关B型反应 需加强监察的不良反应有哪些？,,二 药源性疾病,指的是在预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中出现的与用药有关的人体功能异常或组织损伤所引起的一系列临床症状。 1 药源性疾病的特点 有明确的用药史、停止给药可终止疾病的发展、再用药可再现停药后消失的疾病、药物与疾病现象有因果依存关系 2 药源性疾病诊断方法 追朔用药史、确定用药时间和用药剂量与临床症状间的关系、询问药物过敏史和家族史、排除药物外因素、致病药物的确定、必要的实验检查、药物流行病学调查,,3 药源性疾病处理原则与治疗,（1）停止用药 （2）排出致病药物 （3）拮抗致病药物 （4）调整治疗方案 (5) 对症下药,,第二节 药物的构效关系与量效关系,一 构效关系 概念 药物的化学结构与药理效应或毒性之间的关系称为构效关系。 化学结构相似的药物可以通过同一机制发挥作用，引起相似或相反的效应。 二 量效关系 概念 在一定范围内，药物剂量的大小与血药浓度成正比，亦与药物效应成正比。 1 药物剂量 指用药的分量 （1）无效量 不出现药理效应的剂量 （2）最小有效量 能引起药理效应的最低剂量 （3）最大治疗量 能引起最大药理效应而又不致出现中毒反应的剂量。,,（4）治疗量 指最小有效量与极量之间的剂量范围。 （5）常用量 比最小有效量大而又比极量小的剂量范围。 （6）最小中毒量 可引起机体中毒反应的最低剂量 （7）致死量 可导致机体死亡的剂量。 2 量效曲线,横坐标是剂量或浓度的量效曲线,,1.量反应：药理效应随药物剂量或浓度的增减呈连续性量的变化者：血压，血糖等,,2.质反应：药理效应不随药物剂量或浓度的增减呈连续性量的变化：如死亡、存活、麻醉等 半数有效量ED50： A 量反应，最大效应一半时剂量 B 质反应，半数阳性反应时剂量 半数致死量LD50：质反应，半数死亡时剂量 治疗指数（TI）= LD50/ ED50 安全范围=ED95 与LD5之间距离 效能：药物所能产生的最大效应 效价强度：指能产生一定效应所需的剂量或浓度。效价低，药物的亲和能力大。,四 量效关系,,第三节 药物的作用机制,一.药物作用机制分类 （一）非特异性药物作用机制 1.改变细胞周围的理化条件而发挥作用 如：吸附，络合作用，酸碱中和，改变渗透压 （二）特异性药物作用机制 1.参与或干扰细胞代谢，抗代谢和促代谢药 2.影响生理物质转运：干扰离子激素等转运 3.对酶的影响：酶促或酶抑制剂 4.作用于细胞膜的离子通道 5.影响免疫机制：免疫增强或抑制药 6 影响核酸代谢 7 作用于受体,,二.药物作用的受体理论 1.受体的概念 受体：存在于细胞膜上或细胞内大分子物质， 能特异性与药物或体内生物物质暂时结合 识别、传递信息、产生生物效应 配体与药物 配体：能与受体特异性结合的物质（内源性和外源性） 受点：受体上能准确识别并特异性与配体结合的 特定部位 ，也即配体结合位点。,药物的作用机制,,作用于受体的药物，效应取决于药物与受体的亲和力和药物的内在活性 A.激动药：亲和力高，内在活性高。与受体结合并激动受体而产生效应。 B.部分激动药：较强的亲和力，内在活性低，微弱的效应力药物 C.拮抗药：阻断药，亲和力高，无内在活性，无效应力,药物的作用机制,,3.受体的特性 饱和性：数量有限 特异性：有选择性 可逆性：可被置换 高灵敏度：低浓度可产生高效应 多样性,药物的作用机制,,4.受体调节 定义：指受体在与配体作用过程中，在各种生理、病理及药理因素的影响下，其数量、亲和力和效应力发生的变化 （1）受体脱敏：长期使用某种激动剂，或受体周围的某些生物活性物质浓度高，组织或细胞对激动剂的敏感性或反应性下降的现象。 （2）受体增敏 长期使用某种拮抗剂，或受体周围的某种活性物质浓度低，组织或细胞对激动剂的敏感性或反应性升高的现象。 向上调节与向下调节 激动剂向下调节，拮抗剂向上调节,药物的作用机制,第三章 药物动学与给药方案的设计,,一. 药物跨膜转运的方式,被动转运,主动转运,第一节、药物的体内过程,,1.被动转运 药物由高浓度一侧向低浓度一侧转运 简单扩散，多数药物的转运方式 分子量小（200以下）、脂溶性大，极性小（非 离子型）药物较易通过，离子型难以通过。 易化扩散，药物通过细胞膜上的载体转运 依靠载体 有竞争性和特异性 滤过，直径小于膜孔(分子量100)水溶性药物 借助膜两侧的流动静压和渗透压差通过膜孔,一、药物的跨膜转运,,一、药物的跨膜转运,,2.主动转运 药物由低浓度一侧向高浓度一侧转运 需要载体，需要能量，有竞争性和饱和性 3.膜动转运 胞饮 胞吐,一、药物的跨膜转运,,第二节 药物的体内过程,吸收,分布,生物转化,排泄,,一、药物的吸收 吸收是药物从用药部位进入血循环的过程 。 药物的吸收过程通常用吸收速度和吸收陈程度来描述。 1.吸收的部位 （1）消化道吸收 胃肠道吸收（口服方式） 口腔粘膜吸收（舌下给药） 直肠吸收（直肠给药） （2）肌肉吸收（肌内注射） （3）皮下组织吸收（皮下注射） （4）呼吸道吸收（吸入给药）,药物的体内过程,,（5）皮肤吸收（经皮给药） （6）眼部吸收 （7）鼻粘膜吸收（鼻腔给药） 各给药途径对吸收的影响 消化道吸收 A 以被动扩散从胃肠黏膜吸收，主要是小肠 B 分子量小，脂溶性大，非解离型易吸收,,C 首过效应 口服药物吸收后经门静脉进入肝，然后进入全身 血液循环，有些药物进入肝脏就被肝药酶代谢，进 入体循环的药减少,药物效应下降。,活性药物 大多数,无活性药物 极少数,门静脉,酶,无活性或 低活性物,活性药物,活性降低,产生活性,,注射给药 静脉、肌肉、皮下和皮内注射等 避免被破坏，起效快 吸入给药，气雾剂、粉雾剂等 经肺吸收进入血液循环 或治疗鼻咽局部疾病 皮肤给药，膜剂，贴剂，膏剂等 可发挥局部或全身作用,,2.影响吸收的因素 药物理化性质：药物的分子量、脂溶性、溶解度和解离度等均可影响吸收。 药物的剂型：按吸收速度快慢顺序依次为： 水溶液乳剂混悬剂软胶囊片剂包衣片肠衣片缓释控制剂,消食化滞，活血散瘀，理气止痛,,片剂系指药物与适宜的辅料均匀混合,通过制剂技术压制而成的圆片状或异形片状的固体制剂,必要时可对片剂进行包衣。包衣具有如下作用:隔离空气、防湿避光、增加药物稳定性、掩盖药物不良奥味、改替片剂外观、控制药物释放速率或定位释放等。,,给药途径 药物吸入的快慢顺序依次为 吸入舌下肌内注射皮下注射口服直肠给药经皮给药（贴片） 吸收环境 口服给药，胃排空速度、肠蠕动速度、胃肠道PH、首过消除、胃肠内容物的数量和性质均可影响药物的吸收。皮下或肌内注射时药物吸收速度与局部血流量和药物制剂有关。,,二.药物分布 药物从血循环系统到达细胞间液及细胞内液的过程。 1.药物与血浆蛋白结合,结合型药物无药理活性 饱和性 竞争性 可逆性,药物,血浆蛋白,结合物,,2.局部器官的血流量，先向血流量大的器官分布 3.药物与组织的亲和力，碘 甲状腺，钙 骨骼 4.药物的理化性质和体液的pH 脂溶性或水溶性小分子易透过血管壁 5.组织器官的屏障作用（血脑、胎盘、血眼屏障） 6 药物的再分布 吸收后药物首先向血流量大的器官分布，然后向 血流量小的组织转移。,胎盘屏障,血脑屏障,药物的体内过程,,三.生物转化 1 生物转化：药物作为外源性的活性物质在体内发生化学结构改变的过程。 方式 氧化、还原、水解 结合反应 第一相反应 第二相反应 2.生物转化酶系统（专一性和非专一性） 肝药酶，是肝内促进药物代谢的主要酶系统 专一性低、活性有限、个体差异大、易受药物的 诱导和抑制。 专一性酶：对特定基团。例胆碱酯酶 3 生物转化的结果 转化后极性增加，有利于药物的排泄，但转化后药理活性也可发生变化。,,影响生物转化的因素 1 药酶的活性 2 其他因素 种属差异、年龄和性别差异、遗传变异性、 病理状态,,四.药物的排泄 概念：药物药物及 其代谢产物通过排 泄器官或分泌器官 从体内排出体外的 过程。 1.肾排泄，主要排泄器官 肾小球的滤过 肾小管的分泌 肾小管的重吸收,,影响药物经肾排泄的因素有：药物的理化性质、药物与血浆蛋白结合、尿量与尿液的PH、肾脏功能、联合用药等。,,3.胆汁排泄：肝肠循环,药物,无活性结合物,胆囊,生物转化,肝脏,4.其他途径 唾液、乳汁、泪液 皮肤、毛发、肺,胆道,小肠,原型药物,肠道吸收,肠道,酶,门静脉,,（一）.时量，时效曲线 1.时量，时效曲线 以药物剂量或血药浓度 为纵座标，用药后时间 为横座标，血药浓度随 时间变化的关系可绘制 出一条曲线,第三节 体内药量变化的时间曲线,潜伏期，持续期，残留期 药峰时间，药峰浓度 最小有效量，最小中毒量,,血浆药物浓度的动态变化,（二）时量曲线的意义 1、时量曲线的形态的意义 曲线上升阶段：吸收速度消除速度 曲线最高点：吸收速度=消除速度，为高峰浓度 曲线降段 ：吸收速度消除速度 2、时量曲线的时间段 潜伏期、显效时间、达峰时间、残留期 3、曲线下的面积 最低有效浓度：能产生药理效应的最低血药浓度。 最低中毒浓度：能产生毒性反应的最低血药浓度。 有效血药浓度范围：指最低有效浓度与最低中毒浓度之间的血药浓度范围。,,第四节 药动学模型,药动学模型 是为定量研究研究药物体内过程的速度规律而建立的模拟数学模型。 一 房室模型 房室 是由具有相似药物转运速率的器官、组织组合而成的系统。 1 单室模型 药物在体内各组织器官间均具有相似的转运速率，可在机体内迅速达到分布平衡，则该药属于单室模型。 2 多室模型 (二室模型 ) 药物在不同组织器官间转运速率存在较大差异，则血液及其他血供丰富、具有较高转运速率的部分称作中央室，其他则划归周边室，即多室模型。,,二 消除动力学模型 药物的消除：指进入血液循环的药物由于分布、代谢和排泄，血药浓度不断衰减。 可用方程 dC/dt=-kecn 一级动力学消除（恒比消除）。每段时间按等比例消除。大多数药物如此。 一级动力学的特点: 1体内药物按瞬时血药浓度（或体内药量）以恒定的百分比消除，但单位时间内实际消除的药量随时间递减。 2药物消除半衰期恒定，与剂量或药物浓度无关。 3绝大多数药物都按一级动力学消除，这些药物在体内经过4-6个t1/2后，体内药物可基本消除干净。 4每隔一个t1/2给药一次，则体内药量（或血药浓度）可逐渐累积，经过4-6个t1/2后，消除速度与给药速度相等，达到稳态。,,零级动力学消除（恒量消除）。每段时间消除恒量药物,其消除与血药浓度无关。机体功能低下和用要剂量过大超过最大消除，均为零消除。浓度降低后按照一级消除。 零级动力学消除特点 （1） 定量消除 单位时间内机体消除的药物剂量相同而比例不同。 （2）t1/2不恒定，它与初始血药浓度（给药剂量）有关，剂量越大， t1/2越长。 （3）药时曲线下面积与给药剂量不成正比，剂量增加，其面积可以超比例增加。 3 米-曼动力学消除 当药物剂量剧增，病人肝、肾功能不全，或与其他药物配伍使用时。是指包括零级和一级动力学消除在内的混合型消除方式。,,第五节 药动学参数及其临床意义,一 达峰时间和药峰浓度 （1）达峰时间 指用药后血药浓度达到峰值所需的时间。 （2）药峰浓度 指用药后所能达到的最高血药浓度。,,二、曲线下面积 曲线下面积（AUC）: 是坐标轴与时量曲线围成的面积。AUC反映进入体循环药物的相对累积量。 常被用于评价药物的吸收程度。,,三 生物利用度 生物利用度（bioavailablility, F）：是指血管外给药时(不同药物制剂)，药物被吸收进入血液循环的速度和程度，是评价药物吸收程度的重要指标。 生物利用度可分为绝对生物利用度和相对生物利用度两大类。 绝对生物利用度：是指吸收进入体循环的药量占总给药剂量的分数。其测定方法和原理是在同一受试者不同时期进行静脉注射(iv)和血管外途径(exe)给药，测定血药浓度，计算AUC，并假定以静脉注射的吸收作为100和前后两次用药过程中药物的分布及消除性质不变，比较两种途径的AUC即得绝对生物利用度。 相对生物利用度：是一种受试制剂(T)与标准参比制剂(R)的吸收分数的比较，是同一受试者不同时期服用两种制剂后，受试制剂的AUC与标准参比制剂的AUC比值 。,,影响药物生物利用度的因素 血管外途径给药的药物，必须首先到达血液循环，然后才能分布到靶器官或靶组织中发挥药理作用。 （1）制剂因素：主要包括药物的理化性质(如粒径、表面积、溶解度、溶解速度和药物的晶型等)、处方中赋形剂的性质与种类、制备工艺、药物剂型、药物是否具有非线性处置特征以及处方中其它相关药物的性质等。 （2）生理因素：主要包括病人的生理特点，如胃肠的pH、胃肠道活动性、肝功能及肝肠血流灌注情况、胃肠道结构和肠道寄生菌状况、年龄、性别、遗传因素及病人的饮食习惯和空腹程度等。,,需要进行生物利用度研究的药物 测定药物的生物利用度的宗旨是保证药物的安全性和有效性。从药物治疗作用和影响生物利用度的因素两方面考虑，可将需要进行生物利用度研究的药物分为三大类： 用于预防或治疗严重疾病的药物； 治疗指数窄，即量效曲线陡峭的药物或具有不良反应的药物，如地高辛和苯妥英钠等； 溶解度小，或在胃肠中能形成不溶性的药物，如尼莫地平和灰黄霉素等。 此外，还包括在新药审批中要求进行生物利用度研究的制剂，如缓释制剂、长效制剂等。,,生物利用度的意义： 从机体方面而言，剂量、剂型甚至制剂都完全相同的药物，因为在不同生理或病理条件下应用，也可引起生物利用度的改变如空腹和饱食后给药，或肝、肾功能不全时给药，均可因生物利用度的改变，而使时间-药物浓度曲线发生改变。 从制剂方面而言，剂量和剂型相同的药物，如果厂家的制剂工艺不同，甚至同一药厂生产的同一制剂的药物，仅因批号不同，都可以使药物的晶型、颗粒大小或其他物理特性，以及药物的生产质量控制等发生改变，从而影响药物的崩解和溶解度，使药物的生物利用度发生明显的改变。,,四表观分布容积（Vd） Vd 是指药物在理论上应占有的体液容积量（以L 或L/kg 为单位）。是一个计算所得的理论数值，而并非指药物在体内所实际占有的体液真正容积，也不代表某个特定的生理空间，故称为表观分布容积。Vd 值的大小可反映药物在体内分布的广泛程度，它常用体内药物总量与血药浓度的比值来表示：（A 为体内药物的总量，C 为血药浓度） Vd的大小取决于药物的脂溶性、膜通透性、组织的分配系数及血浆蛋白结合率等。其值越小，药物排泄越快，药物作用维持越短，反之亦然。,,五半衰期（t1/2） 1、半衰期就是指消除半衰期。即指血浆中药物浓度下降一半所需的时间。t1/2是反映药物在体内消除的一个重要的药代动力学参数。,2、临床指导意义： （1）确定给药的间隔时间； （2）预测按t1/2的间隔连续给药，血药浓度达到稳定状态所需时间为57个t1/2 ； （3）预测病人治愈停药后血中药物基本消除的时间为5 7个t1/2,,六血浆清除率（CL） CL 是指单位时间内有多少表观分布容积（Vd）的药物被清除，其单位为ml/min。CL 仅表示药物从血中清除的速率，并不是被清除药物的具体量。其计算公式为：CL=Vdk 式中k 为消除速率常数，Vd 为表观分布容积。 大多数药物在体内主要是通过肝代谢和肾排泄而清除，因此，药物的总清除率（CLtotal）相当于肝清除率（CLh）和肾清除率（CLr）的总和。,,七稳态浓度和多次给药的时间-药物浓度曲线 1、定义：给药量与消除量达到相对的动态平衡，称稳态浓度Css）或称坪值。若能将稳态浓度的波动控制在有效治疗血药浓度范围内是最理想的状况。 2、多次给药的时间-药物浓度曲线,,八 消除速率常数Ke,概念：指单位时间内集体能消除药物的固定分数或百分比，单位为时间的倒数。 Ke是反映体内药物消除快慢的重要参数，有个体差异，对同一个体，若不存在影响药物的体内过程的生理、病理性变化，则是恒定的，并与该药的剂型、给药途径、给药剂量无关。 消除数率可用于计算体内残余药量，以确定给药速度。,,第四章 机体对药物作用的影响与特殊人群的用药,影响药物作用的因素包括患者自身的机体状况，给药情况、患者的病理状态。 机体因素包括年龄、性别、病理状态、环境、遗传和精神因素等。 第一节 年龄因素与临床用药 一 小儿用药 1 小儿发育不同阶段的生理特点及其对临床用药的影响,,小儿在新生儿期 胃酸分泌少，胃排空时间长，皮下或肌肉循环差，吸收缓慢，肝酶系统发育不完全，肾功能发育不完善。因此他们的药物消除能力低，半衰期长，一般用药是，不能采用皮下或肌肉注射，可采用静脉给药，用药间隔时间应适当延长。 婴儿期 消化功能有所增强,可口服给药。神经系统发育未成熟，使用镇静剂时剂量应适当。 儿童期 对水及电解质代谢能力差，应注意防水电解质平衡紊乱。某些激素类药物对小儿生长发育有影响，要慎用。,,2 小儿用药的注意事项 （1）熟悉小儿特点，避免滥用药物 （2）根据小儿特点，选择给药途径 （3）严格掌握剂量，注意时间间隔 3 小儿用药剂量的计算 （1）根据年龄折算 （2）根据体重计算 （3）根据表面积计算 （4）根据成人剂量折算 （5）根据药动学参数计算,,二 老年人用药 1 老年人的患病特点 起病隐匿、症状多变；病情难控、恶化迅速；多种疾病集于一身；意识障碍、诊断困难；此起彼伏、并发症多 2 老年人药动学与药效学特点 （1）药动学特点 胃排空延缓，胃酸分泌减少，伟业PH值升高，有效吸收面积减少。细胞内液减少，脂肪组织增加，脂溶性药物半衰期延长，不良反应增加；血浆蛋白含量降低，某些药物作用增强，毒性加大，肝脏重量减轻，肝药酶活性降低。,,（2）药效学特点 心功能及动脉顺应性下降，某些激动药物的反应和阻断药物的反应性降低。肝合成凝血因子的能力减退，止血反应减弱，脑组织萎缩，中枢神经系统功能减退，中枢抑制药可引起精神抑郁和自杀倾向。内分泌功能有所改变，对胰岛素和葡萄糖的耐受力下降。 3 老年人的用药原则 （1）优先治疗原则 （2）用药简单原则 （3）用药个体化原则 （4）依从性原则 （5）调节生活方式原则,,4 老年人用药注意事项 （1）减少用药种类 一般不超过4种 （2）根据生理特点合理选药 （3）选择适当剂量 从小剂量开始 （4）药物治疗要适度 长期使用要定期检查肝肾功能 （5）注意药物对老年人其他疾病的影响。 （6）控制老年人输液量 每天输液量在1500ml （7）提高老年患者用药依从性,,第二节 性别因素与临床用药,一 妊娠期生理变化和药动学特点 （一）药物在妊娠母体变化 1 药物吸收：经胃肠道吸收减慢，经呼吸道吸收加快 2 药物分布：游离药物增多、药效增强；亲脂性药物的分布容积增大。 3 药物消除：药物代谢加快；肾脏清除增快； （二）药物在胎儿体内变化 1 药物吸收 ：经脐静脉转运；经羊膜进入羊水。 2 药物分布：肝、脑药物分布较多；胎儿血浆蛋白含量低，组织药物浓度较高。 3 药物消除：肝脏的解毒能力差；肾脏排泄药物功能极差；经胎盘回母体消除。,,,,2 妊娠期父母用药注意事项 （1）选用对孕妇和胎儿安全的药物 （2）慎用可引起子宫收缩的药物 （3）权衡利弊，绝不滥用抗菌药 三 分娩期用药 1 镇痛药、麻醉药的应用 哌替啶 2 子宫收缩药的应用 静滴缩宫素 3 防治子痫惊厥药物的应用 硫酸镁 四 哺乳期用药 1 哺乳期妇女用药注意事项 （1）选药慎重 （2）适时哺乳，防止蓄积 （3）非用不可，选好替代。选择对母婴影响小的药物替代 （4）使用危害婴儿的药物时，应暂停哺乳，人工喂养 （4）熟知禁用的药物品种,,2 哺乳期禁用的药物 3 哺乳期应慎用的药物 4 宜暂停授乳的药物 第三节 环境因素与临床用药 一 驾驶员应慎用的药物 （1）引起嗜睡的药：抗过敏药、抗感冒药、镇静催眠药、抗偏头痛药盒质子泵抑制药 （2）出现眩晕或幻觉的药：镇咳药、抗病毒药、抗血小板药、周围血管扩张药、解热镇痛药 （3）引起视力模糊或辨色困难的药：解热镇痛药、解痉药、扩张血管药、抗心绞痛药、抗癫痫药 （4）引起定向力障碍的药物：镇痛药、H2受体阻断药和避孕药 （5）引起多尿或多汗的药物：利尿药和降压药,,二防范措施 （1）驾驶前4h慎用上述药物,或是服药后休息6h再驾驶 （2）查看药剂中有无对驾驶能力有影响的成分 （3）查看药物的通用名称和商品名称，避免重复用药 （4）治疗感冒选用不含镇痛剂和抗过敏的药 （5）治疗过敏症状，应选用对中枢抑制作用小的第二代H1受体阻断药氯雷他定等。 （6）忌饮酒或含酒精的饮料，以防增强镇静催眠药盒抗精神病药。,第五章 给药对药物作用的影响与药物的相互作用,,第一节 给药对药物作用的影响,给药对药物作用的影响主要是指给药方案中给药剂量、药物制剂与给药途径、给药间隔与给药次数、给药时间等因素。 一 给药剂量 1 对作用性质的影响 大多数影响药物作用的强度，但某些可影响药物的作用性质。如 典剂，小量促进甲状腺激素合成，大剂量抑制甲状腺激素合成 2 对作用强度的影响 同一药物在不同计量时，作用强度不同，临床应用也不相同。 3 对不良反应的影响 过量可能引起严重不良反应甚至中毒 4 对稳态血药浓度的影响 安全性大的药物，加大剂量可使血药浓度迅速达到有效浓度。 4 个体化给药 不同个体反应性存在差异，临床应根据个体差异，从小剂量逐渐增加，直至最佳疗效。,,二 药物制剂与给药途径 1 对药物起效速度的影响 药物的起效速度快慢：静脉注射吸入舌下肌内注射皮下注射口服直肠给药经皮给药 2 对药理效应和临床用途的影响 大多数药物虽然给药途径不同，药理效应基本相同；但有些药物给药途径不同，药理效应也不同，如硫酸镁。 三 给药间隔与给药次数 半衰期是决定给药次数的重要药动学参数，其值与给药次数呈反向关系；肝肾功能不全时，应注意延长给药间隔，减少给药次数，减少给药剂量。,,四 给药时间 给药时间不同可影响药物的作用和不良反应。如饭前空腹给药，吸收快而充分，药效快而作用强，但是有些刺激性较强的药物，会对胃粘膜有损害，所以要饭后给药。 五 连续给药 1 药理活性降低 （1）耐受性（2）快速耐受性 （3）耐药性 2 药物依赖 （1）生理依赖性（2）精神依赖性,,第二节 联合用药与药物间的相互作用,联合用药：同时或前后序惯给予两种或两种以上的药物。 药物的相互作用：指两种或两种以上药物在体外所产生的物理和化学变化，以及在体内所产生的药效学和药动学变化，从而使药物的药理作用出现增强或减弱的现象。 一 体外药物的相互作用 配伍禁忌：患者用药之前，药物相互间发生化学或物理性的相互作用，使药性发生变化。 二 药动学方面的相互作用 1 吸收过程的药物相互作用 妨碍或促进吸收 2 分布过程的药物相互作用 竞争血浆蛋白结合部位，改变游离性药物的比例 3 代谢过程的药物相互作用 酶诱导和酶抑制,,4 排泄过程的药物相互作用 干扰药物从肾小管的分泌，改变药物从肾小管的重吸收、 影响肾脏的血流量和影响体内电解质平衡 三 药效学方面的相互作用 1 协同作用：指药理效应相同或相似的药物联合应用时疗效等于或大于单用效果之和。 2 拮抗作用：指两种或两种以上药物联合作用所产生的效应小于其中任何一宗药物单用。 竞争性拮抗：两种药物在共同的作用部位或受体上产生了拮抗作用。 非竞争性拮抗：作用物与拮抗物作用于不同受体或不同部位。,,第六章 疾病对药物作用的影响与肝肾功能不全者的用药,第一节 疾病对药效学的影响 一、疾病引起受体数目变化 二、疾病引起机体敏感性变化 三、疾病引起受体后效应机制变化 受体后效应：是指药物作用于受体后，经一连串的信号转导和放大最终引起效应器功能变化。 强心苷作用机制：与心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合并抑制其活性，通过受体后效应机制引起心肌收缩力等效应。,,第二节 疾病对药动学的影响,一、疾病对药物吸收的影响 （一）消化道疾病 1、改变胃排空时间药物吸收速度 改变胃排空时间小肠药物吸收速度 胃排空减慢(创伤手术后抑郁症帕金森病等)吸收速度 胃排空增快(溃疡病甲亢小肠憩室焦虑症等)吸收速度 2、改变肠蠕动药物吸收量 肠蠕动增快减慢(如肠炎便秘) 药物吸收量 3、改变胃肠道分泌功能 胆汁缺乏脂溶性药物吸收量 胃酸缺乏弱酸性药吸收量, 弱碱性药吸收量,,二、疾病对药物分布的影响 （一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率 慢性肝肾疾病、营养不良等血浆蛋白含量 药物血浆蛋白结合率 血中游离药物浓度分布容积增大。 （二）疾病改变体液pH值 炎症、缺血缺O2血浆pH值改变药物血浆蛋白的结合率 及药物解离改变。 （三）心衰、肾衰改变药物分布,,三、疾病对药物生物转化的影响 （一）肝脏疾病 一般来说, 药物代谢受影响的程度与肝病的严重程度成正比。 肝脏疾病时，肝药酶数量与活性、肝血流量、肝细胞总数与功能、门脉血流分布等发生改变。 多数药物生物转化, t1/2药效 /毒性 有些药物在肝脏活化 疗效 ，如泼尼松 有些药物肝脏首过消除、生物利用度，如利多卡因、普萘洛尔、维拉帕米、水杨酸类、吗啡、哌替啶等,,（二）肾脏疾病(肾功不全) 1、肾脏CYP活性改变多种药物代谢受影响： 氧化反应苯妥英代谢、血浓 还原、水解、乙酰化反应 氢化可的松还原、D3羟化、胰岛素水解、异烟肼与SN乙酰化 2、胆碱酯酶活性 琥珀胆碱普鲁卡因降解 3、肾功不全尚可影响药物在肝脏转化(如抑制乙氯维诺在肝脏代谢；而阿托品和头孢哌酮等双通道消除的药物肝代谢代偿