循证护理查房

皮肤癌患者循证护理查房,循证护理的概念,在护理活动过程中，护理人员审慎地、明确地、明智地将科研结论（科学证据）与护理经验及患者的需求密切结合，获取证据，作为临床护理决策依据，为患者提供最佳的护理方法。,为什么要开展循证护理查房？,1.解决临床护理问题/难题 2.提升护理质量与水平 3.训练临床护理科研思维 一个小故事：一个妇女在蒸鱼的时候看到她妈妈蒸鱼的时候把鱼尾巴切掉，所以她也把鱼尾巴切掉，她的女儿也学着她在蒸鱼的时候把鱼尾巴切掉，如此多次以后，她女儿突然问她为什么蒸鱼的时候把鱼尾巴切掉，她讲她是学着她妈妈的，然后女儿去问她外婆，她外婆告诉她是学着外婆的妈妈的，她也不知道为什么。于是她问她外婆的妈妈，告诉她因为当时她的锅子放不下那么长的鱼，所以她就把鱼尾巴切掉了。 其实这是一个小故事，但临床中我们的护士有几个人会去想为什么要这样做？我能不能换一种方式？换一种方式会怎样？会不会更好？,循证护理查房的步骤,病例汇报 体格检查 护理诊断 护理问题 效果评价 应用证据 证据评价 文献检索,病历汇报,李满仔，男，79岁。 主诉：头皮皮肤癌术后复发1月余。 既往史：有脑梗塞病史6年余， 现病史：患者诉今年2月份发现头顶部一黄豆大小结节，无红肿热痛，未在意，结节逐渐增大，4月份时增大至核桃大小，于4月14日在嘉禾县恒佳医院行肿块手术切，术后病理为头皮鳞状上皮细胞癌，术后伤口恢复好出院，术后未做放疗，近10余天来发现头顶部又一核桃大小肿块，为行进一步治疗今来我院，门诊以“皮肤癌术后复发”收我科。 入院诊断: 1.头皮皮肤癌术后复发 2.脑梗塞后遗症,体格检查,现在我们进行床旁体查，具体了解患者情况。 初级责任护士 中高级责任护士 护士长 护理部主任,护理诊断,1、有皮肤受损的危险 2、有受伤的危险 3、活动无耐力 4、知识缺乏 5、营养失调,知识普及,皮肤癌 概念：皮肤癌即皮肤恶性肿瘤，根据肿瘤细胞的来源不同而有不同的命名，包括表皮、皮肤附属器、皮肤软组织、周围神经、黑素细胞、皮肤淋巴网状组织和造血组织等。还有一部分是发生在其他组织转移到皮肤的转移性肿瘤。,皮肤癌,病因：本病病因尚不明确，可能与以下因素有关： 1、日常爆晒与紫外线照射； 2、化学致癌物质长期刺激，如沥青、焦油衍化物等； 3、放射线、电离辐射； 4、慢性刺激与炎症，如慢性溃疡、经久不愈的瘘管、盘状红斑狼疮、射线皮炎等； 5、其他：如免疫抑制阶段，病毒致癌物质等。,皮肤癌,分型：鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、特发性出血性肉瘤、汗腺癌等。 治疗原则：去除肿瘤，最大化的保留功能，减少外貌损伤。 放射治疗： 皮肤恶性肿瘤，特别是基底细胞癌，对放射线十分敏感，对鳞癌中度敏感。本法也适用于已有或可能有淋巴转移的部位，作为手术前后的辅助治疗。,皮肤放射性反应与损伤,皮肤损伤的表现 1、皮肤红斑，痒，干性脱皮等干性皮炎。 2、继发照射皮肤色素沉着、粗糙部分可发展成表皮剥脱、渗液及溃烂等湿性皮炎。 3、表皮萎缩变薄、色素沉着、皮下组织纤维化等慢性反应。,皮肤放射性反应与损伤,根据皮肤急性放射性损伤RTOG分级标准，可分为5级， 0级：皮肤无变化 1级：滤泡样暗色红斑或脱发，干性脱皮，出汗减少。 2级：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮或水肿。 3级：皮肤皱褶以外的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。 4级：溃疡、出血及坏死。,放疗性皮炎图片,照射野皮肤的一般护理,1、保持照射野标记清晰，照射部位清洁。 2、标记不清时及时找医务人员补画，切忌自行勾画。 3、照射野不要搔抓、摩擦和用肥皂清洗。 4、治疗部位皮肤衣服不勒紧。 5、不可使用冰袋或热敷，防止冷热对照射野皮肤的刺激。 6、不能在接受放疗部位涂抹任何未经医生许可的药物、护肤品、香水、药膏、消毒剂等。 7、放疗后1年内不能接受紫外线和任何放射线照射，避免化学刺激，外出应戴帽子。,药物干预,0级不需处理； 一级/二级皮肤反应病人皮肤瘙痒，可用手轻拍瘙痒部位，或外涂冰片.滑石粉.痱子粉等，既能止痒，又能保持局部皮肤干燥，但冰片.滑石粉等不能用得太多，以免堵塞毛孔，引发毛囊炎； 三级湿性皮炎病人应该暂停放疗，对于小水疱不宜刺破，如皮肤糜烂时，每天局部可涂擦碘伏34次，对于大水泡应立即用无菌注射器抽出渗液，保持局部皮肤清洁干燥，外涂美宝烫伤膏，待愈和后方可继续放疗； 四级皮肤反应病人应立即停止放疗，采用暴露疗法，外用抗炎药膏，感染较重者应肌肉或静脉输注抗生素，同时保持创面清洁干燥。,临床问题：如何预防和护理皮肤癌患者放疗性皮炎？,皮肤癌患者,改良措施,传统措施,预防和护理放疗性 皮炎的有效性,循证问题：,皮肤癌患者使用改良措施与传统措施 预防和护理放疗性皮炎哪个效果好？ 系统检索文件：万方网 关键词：皮肤癌 放疗皮炎 预防和护理,重点、难点,研究证据 指临床护理的 研究文献,（1）一级来源证据 （2）二级来源证据,教科书 期刊 指南 数据库 专著,证据的来源,（1）一级来源证据（原始）,医学索引在线 中文生物医学文献数据库 中国循证医学/Cochrane中心数据库 中国期刊全文数据库 国立研究注册,（2）二级来源证据,数据库 Cochrane图书馆 循证医学评价 临床证据（Clinical Evidence ;CE） 期刊 循证医学杂志（EBM） 循证护理杂志（EBN） 最佳证据 指南 国立指南库（NGC） 指南（Guidelines）,证据的检索,首先寻找可靠的系统评价 检索相关的原始科学研究 检索干预措施的效果寻找高质量的大样本RCT,确定关键词 应用电子或期刊检索系统检索相关文献 检索范围宜广 （国内外，发表或未发表）,文献检索,通过检索无可靠的系统评价 检索相关的原始科学研究：万方网检索 干预措施的效果寻找高质量的大样本RCT：万方网检索,文献检索,如何评价原始文献的质量？,JBI，2004 评价：0分 不符合要求 1分 只是提到，但没有详细描述或描述不全面 2分 详细全面描述且恰当,对RCT论文的评价,1.研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？ 2.样本是否被随机分配到实验组和对照组？ 3.资料收集过程是否遵循盲法？ 4.样本是否足够大？ 5.实验组和对照组在基线时是否具有可比性？ 6.是否描述样本量的流失？ 7.资料收集的工具是否合适？ 8.对所有研究对象进行资料收集和随访的方式是否一致？ 9.是否正确的描述所应用的统计方法？ 10.对研究结果的陈述是否恰当、准确？ 11.是否所有的重要研究结果均被讨论？ 12.该研究的结果是否与其它相关证据相符合？,对病例对照研究的评价,1.该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？ （研究人群、危险因素、可能的受益和危害） 2.回答研究问题的方式是否合适？ 3.选择病例组的方式是否合适？ （代表性、实间跨度、样本量、把握度的计算） 4.对照组的选择方式是否合适？（应答率、匹配的方式） 5.是否准确测量暴露因素以减少偏倚？ 6.作者考虑了哪些混杂因素？（例如疾病严重程度、合并症） 7.研究结果如何？（分析方法是否正确？OR值为多少？ 8.研究的精确度如何？对估计发生，错误的精确度如何？ （P值和可信区间） 9.结果是否可信？ 10.结果是否应用于当地人群？ 11.研究结果与其它证据是否符合？,对案例分析文章的评价标准,1.该文章的来源是否清晰标注？ 2.撰写该文章的目的是否清晰描述？ 3.作者在该领域是否具有影响力？ 4.所推荐的观点或建议是否是以病人的利益为中心的？ 5.所推荐的观点或建议的分析是否具有逻辑性？ 6.对观点或建议的分析是否合适？ 7.支持所推荐的观点或建议的文献是否充分？ 8.所推荐的观点或建议与以往的文献是否有不一致的地方？,证据评价 美国霍普金斯证据等级与质量评价标准,证据等级：,证据评价 美国霍普金斯证据等级与质量评价标准,证据质量:,评价证据,较好的证据有：,Ia级,Ia级,预防,治疗,应用证据,改良预防措施：1.2护理方法。对照组以常规护理方法： 皮肤护理：治疗期间注意：宜穿着柔软、棉质衣服，不宜穿高、硬领衣服，放射野皮肤应尽量的暴露避免摩擦；避免日光直接暴晒；洗澡水不宜过热，不宜使用刺激性的洗涤剂，禁止贴胶布，避免涂刺激性品；勤剪指甲，勿用手抓、挠皮肤，如有痒感时可轻拍局部；保持放射野皮肤清洁、干燥。 饮食护理：饮食宜进高蛋白、高维生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果。 心理护理：患者在进行治疗前、中、后，护士应观察患者的情绪反应，经常对患者进行心理安慰，增加患者的信心，积极配合治疗 2。 观察组在常规护理方法的同时，在放疗前 8h、4h，放疗后 30min 内、4h 使用赛肤润（法国优格制药公司生产）涂抹治疗，并用指腹轻轻涂抹 12min，涂抹面积要大于放射野区域，4 次 /d，每天坚持用药直至放疗结束 3-4。 参考文献：牟露艳，黄文云，头颈部放射性皮炎应用赛肤润的疗效观察与护理，世界最新医学信息文摘，2015 年 第 15 卷 第 65 期，79。,应用证据,改良护理措施：1)两组均给予照射野系统性皮肤护理健康教育p：放射野区域皮肤应避免各种物理或化学刺激，穿无领纯棉柔软的衣服，禁用肥皂水擦洗等。出现放射性皮炎时要及时报告医务人员予以正确处理。2)两组患者用药前均先用09氯化钠注射液清洗照射野皮肤。试验组采用rhIL-11(规格为15 mg支，山东齐鲁制药有限公司生产)1支加09氯化钠注射液50 m1稀释为3rhIL一1l喷雾，在无菌操作下分装入无菌喷壶内(保存在04 oC冰箱内，保存期限为7 d)，距离创面约10 cm均匀喷洒，每10 cm10 cm创面每次喷洒2下，34次，d。对照组用康复新液(四川好医生攀西药业有限公司，批准文号Z51021834)浸泡的无菌纱布湿敷创面，23次d，每次30 mint。 两组患者均采