房颤的诊疗进展闫素华课件

房颤的诊疗进展,山东省千佛山医院心内科 闫素华,主要内容,房颤的概况、分类及其机制 房颤的抗凝治疗 房颤的药物治疗 房颤的消融治疗及进展,房颤的流行病学,中国及其他国家房颤发生率,1995年-2050年 美国成人AF估计发病数量,ATRIA 研究 房颤的年龄及性别差异,因心律失常住院的统计（美国）,Ventricular Fibrillation - 2%,Ventricular Tachycardia - 10%,Miscellaneous - 21%,Conduction Abnormailites - 8%,Sick Sinus Syndrome - 9%,Premature beats - 6%,Paroxysmal Supraventricular Tachycardia - 6%,Atrial Flutter - 4%,Bialy D et al. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A,Atrial Fibrillation - 21%,房颤的危害,房颤可使卒中风险增加5倍； 房颤心衰风险增加3倍； 房颤痴呆和死亡风险增加2倍； 房颤可以没有症状到症状严重，病情通常比较复杂和难以管理。,January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,抗栓治疗推荐,中心法则： 应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好。 I类推荐，充分体现了以患者为中心的原则。 推荐采用CHA2DS2-VASc评分而非CHA2DS2评分评估卒中风险： 其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65-74岁和女性分别为1分，年龄75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2分。 January认为，CHA2DS2-VASc评分有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。,January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,抗凝治疗推荐,除传统的药物华法林外，新版指南将新型抗凝剂（NOAC）也列入了推荐范围内。指南推荐，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分2分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝剂。特别是INR不稳定患者可以优先考虑NOAC。 HAS-BLED, REITE和 HEMORR2HAGES等出血评分可能有助于定义出血风险，但推荐证据不足； 推荐普通肝素或低分子肝素作为桥接治疗平衡卒中和出血风险； 需要行支架植入术的房颤患者可以考虑选择裸支架和双联抗血小板治疗。,疗选择表,January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,抗栓治疗推荐 阿司匹林应舍弃？,2011版指南推荐卒中低危的房颤患者应用阿司匹林抗栓；而新指南中阿司匹林的地位显著下降。 新指南回顾了阿司匹林用于房颤卒中一级和二级预防的文献，发现除SPAF-1研究外，所有研究均未显示出阿司匹林对房颤卒中预防有明显获益。 高危房颤和高龄患者应用阿司匹林无效，而“真正低危”患者缺乏足够研究证据支持。 新指南认为阿司匹林对非瓣膜性房颤患者并无明显应用价值，推荐级别明显降低。,January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,房颤的药物治疗 心室率的控制,放宽心率控制范围（110 bpm）是合理的，但需注意RACE-II试验的局限性。 目标控制：对于症状性房颤患者，静息心室率控制于80次/min是合理的（a，B）；对于无症状且左室收缩功能正常的房颤患者，可采用宽松的心室率控制策略(静息心率110次/min；b，C)。 急性心室率控制：酌情选择受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂，优先口服用药； 谨慎使用地高辛：最近的荟萃分析结果显示地高辛可能有害，要注意其治疗窗； 房室结消融治疗归为IIa类推荐：指南明确指出该治疗的利弊，还指出考虑行房室结消融术及中重度收缩功能不全的患者行心脏同步化治疗的益处。,控制心室率药物推荐,January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,房颤的药物治疗 药物复律,胺碘酮,多菲利特,氟卡尼,伊布利特,普罗帕酮,首先需明确有无可逆性病因： 在启动抗心律失常药物治疗之前，建议先治疗突发的或可逆的病因（I类）。 可逆性的病因包括：异位性房性心动过速、甲状腺机能亢进、急性酒精摄入、感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或创伤、肥胖、睡眠呼吸暂停、高血压和代谢综合征等。,January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,阵发性及持续性房颤患者窦律控制推 荐,January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,患者同意+有经验中心,房颤的消融治疗-地位日益突出,MANTRA-PAF试验和RAAFT-2试验两项随机对照研究比较了导管消融和AAD作为阵发性房颤一线治疗的效果，结果一致显示导管消融优于药物治疗组。 对于反复发作的症状性阵发性房颤患者，在充分权衡药物和消融的风险和获益的基础上，可以不经AAD治疗，将导管消融作为初始治疗方案。 对于抗心律失常药物(AAD)治疗无效的症状性阵发性房颤患者推荐导管消融； 对于AAD治疗无效的症状性持续性房颤患者可考虑导管消融。,January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,房颤射频消融,阵发性房颤：环肺静脉消融并以实现肺静脉电隔离为终点的消融策略； 慢性房颤：在环肺静脉消融基础上，绝大多数患者还需要同时进行左心房基质改良，如心房线性消融（左房顶部，二、三尖瓣峡部、左房前部等）、复杂碎裂电位消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融以及彼此之间联合等诸多策略。 节段性肺静脉电隔离：因肺静脉解剖变异大并且需在肺静脉开口处和形成连续、透壁的损伤，难度较大，肺静脉狭窄发生率高，目前已很少应用。,消融术式及评价 环肺静脉消融,具有消除触发因素、基质改良以及“电学减容”等多重作用机制，是各类型房颤成功消融的基础，也是目前主流的基础消融术式。,消融术式及评价 线性消融,主要是作为肺静脉消融后的一种辅助手段以提高慢性房颤手术成功率。 常用的消融线如图示，,消融术式及评价 心房碎裂电位（ CFAE ）消融,碎裂电位消融的有效性未能在其他实验室复制，目前尚存在争论，但部分中心将碎裂电位消融作为慢性房颤消融策略的一部分。,消融术式及评价 神经节（丛)消融,自主神经节(丛)参与房颤的发生和发展，但其具体机制及实际效果仍需进一步研究。,慢性房颤的序贯消融方案1：by Haissaguerre,慢性房颤的序贯消融方案2by Pappone,慢性房颤的序贯消融方案3: 2O3L by 安贞医院,、,房 颤 消 融 疗 效,房颤消融成功率,目前的资料显示 阵发性房颤首次消融成功率为77.6% 第二次消融成功率可以达到92.2%； 持续性房颤首次消融成功率为75.8%， 第二次消融成功率可以达到86.4%； 持久性房颤首次消融成功率为60.6%， 第二次消融成功率可达83.3%。,第25页,并发症,Riccardo Cappato, Indications for Catheter Ablation of Atrial Fibrillation,血管并发症 肺静脉狭窄 0.11.1% 卒中和TIA 0.3 0.7 膈神经损伤 0 11% 心包填塞 0.31.3 食管心房瘘 00.2% 死亡率 0.02,房颤消融技术进展：新型消融导管,第27页,房颤患者传统的肺静脉隔离是应用射频能量以点消融的形式逐步完成环形消融。理想的新能量应该是安全且能一次性达到心肌的透壁性损伤。 新型的球囊导管包括：HIFU球囊导管，CRYO球囊导管、直视化激光球囊导管及“热”球囊导管。,超声球囊消融,房颤消融技术进展-冷冻消融,冷冻消融优势： 1.血栓栓塞及肺静脉狭窄发生率低； 2。无需进行左心房和肺静脉行三维重构，大幅缩短手术时间及X线曝光时间。 缺点： 只能对阵发性房颤进行消融，无法进行线性消融。,房颤消融技术进展-转子消融,基于机制：局灶电激动或转子是人类房颤维持的主要机制；针对这些局灶激动或转子消融可以终止房颤或延长房颤周长，提高导管消融房颤的疗效。 这种新的标测系统和方法消融持续性房颤，初步结果令人鼓舞。但目前我们应该审慎地对待该研究结果，其真实疗效尚需更 多的资料证实。,房颤消融技术进展：机器人导航系统,机器人导航系统的优点体现在可与任何三维标测系统联合使用且导管稳定性好，减少医生的X线曝光。 其不足之处则是没有途径到达左室和冠状窦、外鞘的直径过大及花费高。,操作杆,左心耳封堵术预防左房血栓评价,从目前的实践和临床研究来看，随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充之一，尤其适用于服用抗凝药物有禁忌证以及高龄、高出血风险患者。 但由于手术技术不一致，左心耳封堵成功率存在高度差异，以及左心耳封堵装置对未来血栓事件的未知影响等因素，目前对于在心脏手术同时行左心耳封堵治疗未达成明确共识。,房颤外科微创消融术,手术是通过在病人双侧肋间做微小切口，在胸腔镜视野监视下，采用双极射频装置（进行治疗，其主要操作包括四项：双侧肺静脉的广泛隔离；左房