创三甲 科室质量管理质控资料课件

创三甲 科室质量与安全管理,质量管理科,主要内容,科室质量与安全管理小组 科室质量与安全管理教育培训 质量与安全数据监控 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术,质量管理体系建设的要求,医院质量管理体系,项目一、科室质量与安全管理小组,科室质量与安全管理小组相关条款,科室质量与安全管理小组主要职责,第十五条 二级以上医院各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任。指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： （一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本科室医疗质量管理制度； （二）开展科室医疗质量管理与控制工作； （三）制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施； （四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施； （五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育； （六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。,医院评审标准（2011版）要求,凡事,10,科室质量管理文件,科室质量管理手册 诊疗规范 指南、专家共识 医院管理文件,项目二：科室质量 与安全管理教育培训,科室教育培训对应评审条款,一、应准备资料： 科室年度培训工作计划； 培训记录: 培训时间、地点、主持人、主题、参加人员签名、主要内容）； 培训的课件； 留存考试、考核资料与结果 二、培训对象：全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入职人员；,三、主要培训内容： 参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质量与安全培训，有记录。 开展医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范的全员培训教育，全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。 病历书写基本规范； 院感、抗生素等管理培训； 专业知识、专业指南的培训；急诊急救、三基三严 相关法律法规培训； 其他各职能部门要求参加和举行的培训。,项目三、质量与安全 数据监控,医疗质量管理与控制指标,手术科室 质量与安全指标,科室质量与安全指标 主要包括,病历质量 平均住院日，住院超过30天管理 诊断与治疗质量指标 患者安全类指标,5、住院重点疾病、重点手术管理指标： 6、单病种质量控制、 7、“临床路径”管理：,9、合理用药监测指标 10、院感质量监测指标,8、手术质量与安全指标,定期分析！,质量与安全管理记录本主要内容：,小组人员组成，工作职责； 工作计划； 每月有专题研究活动记录； 质量安全指标收集与分析（图表），能够体现PDCA： 指标完成情况; 存在问题及原因分析; 整改措施及效果评价,有图、有表、有真象,项目四、 运行病历质量管理,评审条款,运行病历质量管理,一、应准备的资料： 1、季度病历质量分析（可记录于质量与安全管理记录本中）； 2、每月科运行病历质控工作记录。,质控员:,科运行病历质控工作记录,运行病历质控相关规定：,1、各科室应有病历质控员，定期对本科室住院病历质量实施适时监控与评价。 2、运行病历抽查数量的要求：科室病历质控员抽查本科室住院运行病历，病床数少于30的科室，每月抽查病历总数不得少于5-8份；病床数大于30的科室，每月抽查不少于10份，每个治疗小组本月病例总数不得少于10%。 3、质控的标准根据我院运行病历评价标准执行,运行病历质控存在的问题：,科室质控流于形式 入院记录、首次病程记录及日常病程记录未及时完成 手术、输血、危急值记录、病例讨论、特殊检查阳性结果及重要阴性结果、会诊意见、上级医师定期查房未及时记录或缺项； 各级人员的签名及知情同意不完整或不及时。,运行病历质控存在的问题：,入院记录、首次病程记录及日常病程记录内容不规范。 各种检查及用药是否合理。 病案首页填写不正确、不完整。 要求： 每月检查并记录 每季度进行分析总结（可以将内容合并到质量与安全活动记录本），并将检查结果反馈于治疗小组。,项目五、单病种与临床路径管理,临床路径管理,一、临床路径质量管理相关规定： 1、各实施临床路径的临床科室，应成立临床路径实施小组与指定个案管理员。并履行相应的职责，定期（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况。 2、新增表格（从2015年1月1日开始执行） 临床路径知情同意书，每个病人都要签署。 临床路径和特定（单）病种患者感受评价用表。 卫生技术人员对实施“临床路径和单病种质控”的评价表 评价表由护士长负责发放与回收，每个季度汇总上交质量管理科。,二、临床路径管理资料目录（临床科室）,1、医院临床路径管理工作实施方案 2、临床路径管理制度； 3、科室病种文本路径；临床路径管理汇编 4、科室临床路径管理工作实施方案 5、临床路径管理统计指标（每月上报质管科） 6、临床路径管理资料：登记本（患者姓名、住院号、日期、诊断、是否变异）。临床路径实施小组会议与活动记录（含培训记录、每季度质量分析和改进措施） 7、临床路径满意度调查表 8、临床路径知情同意书（存病历）,四、临床路径管理记录本主要内容包括： （一）临床路径实施小组人员组成，工作职责，有工作计划； （二）每季有专题研究活动记录；包括以下内容： 1. 本次检查内容及结果：优、缺点 2. 存在问题及分析原因 3. 下一步整改措施 4. 整改效果评价：上次检查（包括科内自查、职能部门督导）问题的整改情况。 需要监控分析的医疗质量与安全指标：平均住院日、治愈好转率、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症 入组率50%，入组完成率70% 医务人员和患者进行满意度；,各实施单病种的临床科室，应成立单病种管理小组和网络直报专员。并履行相应的职责，定期（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况。,单病种质量控制,单病种质量控制资料目录,1、单病种质量管理相关资料 (包含: 制度、方案、各种通知第一批、第二、第三批单病种的通知、培训通知。 2、本科室单病种目录、各病种质量控制指标。 3、单病种病例登记本（信息台帐）。 4、单病种“医院自我评价简表”，每月填写。 5、单病种质量统计指标，每月/每季度/年度填写。 6、单病种质控小组活动记录本。 7、单病种患者感受评价用表 8、“卫生技术人员”对实施“单病种质控”的评价表,质量控制指标分析图,需改进项目： 原因分析： 改进措施： ,举例,第一批单病种名称与科室,我院单病种名称与科室,第二批单病种名称与科室,第三批单病种 围手术期预防深静脉血栓栓塞,脊柱融合术骨科 髋、膝关节置换术骨科,目前存在问题,部分核心指标未按要求完成 网络上报不及时 部分科室没有定期总结，逐步改善质量 缺乏有效的激励措施 信息系统有待完善,项目六、平均住院日和住院超过30天管理,条款要求,住院时间超过30天病人的管理,1、住院时间超过30天患者管理制度 2、每例超过30天的病人由主管医生填写住院时间超过30天患者信息上报表。 3、每例超过30天的病人由主管医生填写住院时间超过30天患者登记表。 4、每季度及年度对住院时间超过30天病人进行总结分析，一式两份，一份留存科室，一份上交质量管理科。,住院时间超过30天病人总结分析 （季度及年度）,1.科第一季度住院时间超过30天病人总结分析 2.科第二季度 5. 科 年度住院时间超过30天病人总结分析,季度总结分析的内容： 1.总结本季度“住院时间超过30天患者”概况。 2.分析超长时间住院的主要原因（有图表） 3.每季度抽查住院超过30天病历，检查：作为主任大查房重点、病程记录格式和内容是否符合要求。 4. 整改措施; 改进效果。,平均住院日管理,要求： 各科室将平均住院日作为监控管理重点，将缩短平均住院日作为科室管理工作的主要内容。 定期对影响平均住院日的主要因素进行分析，结果上报质量管理科。 根据出院患者平均住院日质量控制管理实施方案，逐步缩短本科室平均住院日。,项目七、重点疾病与重点手术管理,A、十八种住院重点疾病,监测指标：总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数、平均住院日与平均住院费用。等； 每月登记、统计 每季度分析,A、十八种重点疾病及ICD10 编码：,1急性心肌梗死 主要诊断10：21-22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。 2充血性心力衰竭 第二诊断10：50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。 15高血压病（成人） 主要诊断10编码为10-15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。,十八种重点疾病及ICD10 编码,3脑出血和脑梗死 主要诊断10：60-63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。 4创伤性颅脑损伤 主要诊断10：06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。 6累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为10：00-07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。,十八种重点疾病及ICD10 编码：,7细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断10: 100，110，12-18（不包括17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。 8慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码10: 44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。,十八种重点疾病及ICD10 编码,9糖尿病伴短期与长期并发症 （1）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。 （2）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。 （3）主要诊断10: 10-14任何手术/操作9-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。 （4）主要诊断10: 10-14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。,十八种重点疾病及ICD10 编码,10结节性甲状腺肿 主要诊断10: 04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。 11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断10: 350，351编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。,十八种重点疾病及ICD10 编码：,12前列腺增生 主要诊断10: 40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。 13肾衰竭 主要诊断10: 17-19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。,十八种重点疾病及ICD10 编码,14败血症（成人） 主要诊断10: 40-41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。,十八种重点疾病及ICD10 编码,5消化道出血（无并发症） 主要诊断10：25-28 伴有0-2，4-6 亚目编码，290，922 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。 16急性胰腺炎 主要诊断10: 85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。,十八种重点疾病及ICD10 编码,17恶性肿瘤术后化疗 主要诊断10: 51101编码出院患者。 18恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断10: 51201、51103编码出院患者。,B、住院重点手术,监测指标： 1、总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。 2、手术后并发症例数。 3、手术后感染例数 每季度分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。,十八类手术及-9-3编码,1髋、膝关节置换术 手术/操作编码为-9-3：8151-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。 2椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为-9-3编码为0301、02、09，8050、51、59，8100、01-08，8130、31-39，8162-66，8460、61-69，030、031-2、034-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。,十八类手术及-9-3编码,4食管切除手术 手术/操作9-3编码中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为4399的出院患者。 13肺切除术 手术/操作编码为确定为9-3：324、325的出院患者。 6冠状动脉旁路移植术（） 手术/操作9-3编码中有361的出院患者。,十八类手术及-9-3编码,3胰腺切除手术 手术/操作编码为-9-3：526或527的出院患者。 5腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作9-3编码中有9-3：5123、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。,十八类手术及-9-3编码,7经皮冠状动脉介入治疗（） 手术/操作9-3编码为0066，3601，3602或3605，3606，3607的出院患者。 8颅、脑手术 手术/操作9-3编码为0102-06，020、021-4的颅、脑手术的出院患者。,十八类手术及-9-3编码,9子宫切除术 手术/操作编码为9-3：684-687子宫切除术的所有女性出院患者。 10剖宫产 手术/操作编码为9-3：740，741，742，744，7499确定为剖宫产的出院患者。 11阴道分娩 手术/ 操作编码为确定为-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）阴道分娩的出院患者。,十八类手术及-9-3编码,12乳腺手术 手术/操作编码为确定为9-3：854的出院患者。 14胃切除术 手术/操作编码为确定为9-3：435-439的出院患者。 15直肠切除术 手术/操作编码为确定为9-3：484-486的出院患者。,16肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确定为9-3：554-6，603-5前列腺手术的出院患者。 17血管内修补术 手术/操作9-3编码中有3834，3844，3864或3971-74血管内修补术的出院患者。,十八类手术及-9-3编码,18恶性肿瘤手术 是指主要诊断10 00-97，伴手术/操作9-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。 181 甲状腺癌联合根治术 9-3: 062-065 182 喉癌联合根治术 9-3: 304,十八类手术及-9-3编码,183 肺叶切除术 9-3: 324 002 全肺切除术 9-3: 325 胸腔镜肺癌切除术 184 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 9-3: 425 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 9-3: 425,十八类手术及-9-3编码,185 胃远端切除术 9-3: 436、437 胃近端切除术 9-3: 435 全胃切除术9-3: 4399 根治性全胃切除术9-3: 4399 186 肝叶切除术