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药品经营质量管理规范认证申请书申请单位名称： (公章)注册地址：联系人：联系电话：填报日期： 年 月 日辽宁省食品药品监督管理局制企业名称经营方式注册地址邮政编码仓库地址企业类型 法人企业 非法人企业上年度销售额（万元）许可证编号有效期限GSP证号有效期限法定代表人学 历技术职称联系电话企业负责人学 历技术职称 联系电话质量负责人学 历技术职称联系电话质量管理部门负责人学 历技术职称联系电话经营范围是否具备蛋白同化制剂肽类激素经营资格是否具备罂粟壳经营资格办公及仓储情 况（平方米）办公场所面积仓储面积总面积常温库阴凉库冷库中药材库中药饮片库特药库人员情况职工总数从事质量管理、验收人员主要药学技术人员情况执业药师主管检验师主任药师副主任药师主管药师药师药士设施设备情况计算机（台）制冷机组（台）发电机（台）温湿度监控系统厂家空调（台）温湿度监控探头冷藏车药品计算机管理信息系统厂家保温箱封闭运输车辆一年内有无违法违规经营而造成经销假劣药品问题说明市食品药品监督管理局审查意见违规经销假劣药品问题的说明以及审查结果经办人（签字）： 公章 年 月 日 年 月 日
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