三甲复审核心制度.doc

一、 标准预防1. 定义: 是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。2. 基本特点：根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施 1 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。 2 防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。 3 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。二、 隔离技术规范：（1）.接触隔离（蓝色）：1.患者隔离：限制患者活动范围，减少转运，如需转运，须做好对其他病人及环境、医务人员的污染。2.医护人员防护：严格执行手卫生规范，手上有伤口时，应戴双层手套，进入隔离病房，应穿隔离衣，定期更换，接触甲类传染病人，应穿防护服。（2）。飞沫隔离（粉色）1.患者隔离：按照接触隔离原则，建好转运，病情允许时，给患者戴外科口罩，加强通风及室内消毒。2医务人员防护：按区域穿戴相应防护用品，与患者1米内接触时，应带帽子、医用防护口罩，进行可能喷溅操作时，戴防护面罩和护目镜，穿防护服。（3）。空气隔离（黄色）：1.患者隔离：应转至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构，注意医务人员及转运途中防护，病情允许时，给患者戴外科口罩，加强通风及室内消毒。进入确诊及疑似患者房间时，应带防护面罩及护目镜，穿防护服。三、职业暴露处置流程（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜； （2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； （3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75% 酒精或者 0.5% 碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净 （4）24小时内上报院感科（HIV感染应4小时内上报）四、六步洗手法医务人员洗手方法 A1 在流动水下，使双手充分淋湿。 A2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 A3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： A31掌手相对，手指并拢，相互揉搓。 A32 手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。 A33 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。 A34 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 A35 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。 A36 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 A4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。五、手卫生技术规范：（1）.医务人员应严格执行医务人员手卫生规范等行政规章制度。（2）.全员医护人员在下列情况下必须人站按照“六步洗手法”清洁洗手：1.直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后2.接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后3.穿脱隔离衣前后，摘手套后4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品前、处理污染物品后。5.当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后 （3）.医护人员洗手时应彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等。洗干净的收不得佩戴饰品。 （4）.医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥清洁，禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 （5）.医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型消毒剂消毒来代替洗手。 （6）.医护人员在下列情况时必须进行消毒： 1.检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2.出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3.接触具有传染性的血液、体液和分泌物及被传染性致病微生物污染物后；4.双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物后；5.需双手保持较长时间抗菌活性时。（7）、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查治疗护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。（8）、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。六、院感职责（1）、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。（2）、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。（3）、掌握医院感染诊断标准。对院感病例做到及时正确的报告、处置、隔离工作。（4）、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验查找感染源、感染途径，感染因素，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。（5）、做好临床院感病例、传染病例的隔离处置与标准预防工作。（6）、参加预防及控制医院感染知识的培训。（7）、严格执行消毒、灭菌、隔离、监测等院感各项技术规范。（8）、严格执行医疗废物管理规定。（9）、严格执行医务人员职业防护的各项规定，避免执业伤害的发生。（10）、严格执行医务人员手卫生规范。七、院感聚集、爆发、流行的监测、控制的应急预案和报告程序：（1）出现院感流行趋势时，发生科室应立即报告院感科，院感科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（2）院感科必须及时进行流行病学调查，其步骤为：证实流行或暴发-查找感染源查找引起感染的因素制定和组织落实有效的控制措施-分析调查资料写出调查报告（3）主管院长接到报告，及时组织相关部门协助院感科进行流调和控制工作。（4）当其他医院发生院感流行或爆发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取控制措施。（5）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。八、多重耐药菌的控制措施：（1）定义：其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。常见的有：MRSA、VRE（耐万古肠球）、ESBLs（产超光谱B内酰胺酶）、CRE（耐碳青霉烯肠杆菌）、CR-AB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）、MDR/PDRPA（多重耐药/泛耐药铜绿假单胞）（2）预防与控制措施：1.加强医务人员手卫生2.严格实施隔离措施：尽量选择单间隔离，同类多重耐药感染病人可集中收治，没有隔离条件的应进行床旁隔离。/与患者直接接触的相关医疗器械应专人专用，并及时消毒。/对多重耐药病人的诊疗护理应安排在最后3.遵守无菌技术操作规程4.加强清洁和消毒工作。九、医疗废物的分类：感染性、病理性、药物性、化学性、损伤性十、住院医师岗位职责：（1）、在科主任领导和主治医师指导下，负责一定数量病员的医疗工作。低年资住院医师实行住院二十四小时负责制。并担任住院、门诊、急诊的值班工作。（2）、负责对病员检查、诊断、治疗，开写医嘱及检查执行情况等工作。（3）、按照病历书写基本规范完成病历书写检查和修改实习医师的病历记录。负责书写病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。（4）、主动向主治医师及时报告诊断及治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需转科或出院的意见。（5）、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前作好交班工作。对需观察的重症病员，在交班本上注明“病重”或“病危”字样，有详细的记录，并进行床旁交班。（6）、参加科内查房，作好查房记录。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房巡诊时，应详细汇报病员病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。（7）、严格执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。（8）、认真学习国内外先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，作好病员的思想工作。（9）、在门诊或急诊科工作时，应按门诊、急诊科工作制度进行工作。九、【医疗核心制度】（节选）首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需追踪的结果交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为多科疾病，应组织相关科室会诊（启动联合门诊程序）或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应及时报告医务科。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有启动联合门诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权.六、对暂时无费用的急救病人，应先抢救，同时报告医务科。三级医师查房制度1.副主任医师查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。2. 对新入院患者，住院医师应在入院1小时内查看患者，主治医师应在48小时内，副主任医师应在72小时内查看患者.3. 做好准备：选好病人，做到三看(看病人、看病历、看文献)。4、认真组织：遵守三项程序(病历报告、询问检查病人、讨论)，达到三个目的(解决诊断和治疗问题、检查治疗及护理工作质量、结合病例进行教学)。5、体现一高(查房质量高)，三严(严格要求、严密组织、严谨态度)，四细(询问细、检查细、分析细、处理细)。危重患者抢救制度一、抢救设备完好率达100%，抢救药品定人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。二、抢救物品不予外借，以保证应急使用。三、各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告医务科及院领导。四、突发卫生事件：应立即组织抢救并报告医务科及院领导，成立抢救领导小组。五、工伤抢救：均应立即报告医务科，特重大工伤可直接报告院领导，成立抢救领导小组，各科医务人员不得以任何理由拒绝工伤救治。病历管理制度五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需经医务科同意后方可查阅，借阅时间不得超过三天，不得泄露患者隐私。六、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。住院病历保管30年。八、病案室为患者提供复印或者复制病历资料，严格按我院病历复印或复制制度执行.新技术、新业务准入制度一、新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段。二、新技术、新业务的分级分为国家级、省级、院级。1、国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。2、省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3、院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。三、新技术、新业务准入的必备条件1、应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2、应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。四、新技术、新业务的准入程序1、申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。2、医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院技术委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。五、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 六、监察措施1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。2、医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。医院感染诊断标准医院感染定义是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。一、下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染