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大连市科技计划项目验收申请表 项目名称： 项目编号： 项目执行期： 年 月至 年 月申请验收时间： 承担单位： （盖章）联 系 人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： 传真： 填表日期： 年 月 日大连市科学技术局单位性质1、高等院校 2、科研院所 3、企业 4、其他项目密级1、秘密 2、机密 3、绝密 4、无密级项目水平1、国际领先 2、国际先进 3、国内领先 4、国内先进应用行业大类01电子信息 02光机电一体化 03新材料 04新能源与高效节能 05生物医药和医疗器械 06资源与环境 07地球、空间与海洋 08农业 09社会发展 10孵化器与科技中介 11软科学 12其他应用情况1已应用2未应用（21无接收单位 22缺乏资金 23技术不配套 24工业试验前成果 25其他）企业年度经济指标年收入万元总 资 产万元净利润万元缴税总额万元项目（产品）累计收入 万元项目预期指标实现情况企业通过的质量认证体系项目通过的国家相关行业许可项目获得技术、产品鉴定证书项目获得专利1、2、3、项目计划总投资单位自筹万元市研发资金万元科技贷款万元创业风险投资万元其他（说明来源）万元合计万元项目实际投资额单位自筹万元市研发资金万元科技贷款万元创业风险投资万元其他（说明来源）万元合计万元研发资金资助方式1、无偿拨款 2、贷款贴息 3、其他研发资金使用说明劳务费万元仪器设备明细及购置费万元能源材料费万元试验外协费万元差旅费万元会议费万元管理费万元其他相关费用万元合计万元项目主要研究内容与任务完成情况（简述项目研究方向、预期目标和已取得的成果、效益等）项目主要研究内容与任务完成情况申请验收单位意见我单位对申请材料进行了认真审核，保证提交文书真实可靠。负责人签字： （盖章） 年 月 日归口主管部门意见 （公章） 年
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