支气管哮喘儿科学教研室.ppt

支气管哮喘 儿科学教研室,一、流行病学,当今世界最常见的慢性疾病 16岁患病较多，青春期以前有性别差异。 发病率有上升趋势 GINA(Global initiative for asthma),二、定义,由嗜酸性粒细胞肥大细胞、和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并出现临床症状。,三、病因,遗传和环境 多基因 过敏原、呼吸道感染 特异体质、 触发因素,四、发病机制,免疫因素 DC1 IL12 - TH1 INF TH0 TH2 ILS B DC2 + IL4 ILS：IL4、IL5、IL10、IL13,神经因素 受体功能低下，肾上腺能神经反应性强，NANC功能紊乱（VIP、NO；P物质） 精神因素 内分泌因素:高达30-50%青春期儿童哮喘会消失,但常会在成年后重新出现。 遗传学背景 诱发因素：呼吸道感染、变应原,2、发病机制,炎性介质、平滑肌收缩 、化学趋化反应,免疫刺激（抗原）,非免疫刺激（病 毒感染、物理 化学刺激）,肥大细胞 上皮细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 嗜酸细胞,自主神经系统 轴索反应 神经肽,粒细胞溶解反应 嗜中、嗜酸、嗜碱 活化单核细胞 巨噬细胞、淋巴细胞,炎性介质,气道水肿、细胞浸润 上皮下纤微化 粘液分泌、血管通透性,气道高反应性,支气管哮喘,五、病理,炎性介质（水肿） 炎性细胞浸润 基底膜平滑肌增厚 粘液栓 末端肺泡萎缩或扩张,六、病理生理,慢性气道炎症 气流受阻 1.急性支气管痉挛(IAR) 2.气道壁肿胀(LAR) 3.慢性粘液栓形成 4.气道重塑 气道高反应性,七、临床表现,症状+体征（望、触、叩、听）,哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻度 中度 重度 呼吸暂停 呼吸急促 走路时 说话时 休息时 体位 能成句 成短句 单子 不能说话 激惹状况 可能出现 经常出现 经常出现 嗜睡意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 呼吸可暂停 辅助呼吸肌 一般没有 通常有 通常有 胸腹矛盾运动 及三凹征 哮鸣音 散再 响亮弥散 响亮弥散 减弱或消失 PaO2 正常 60mmHg 60mmHg（紫绀） PaCO2 45 mmHg 45 mmHg 45 mmHg SaO2 95% 9195% 90%,非急性发作期哮喘病情的评价 病情 临床特点 重度 症状频繁发作，体力活动受限,严重影响睡眠， PEF或FEV160%预计值，PEF变异率30% 中度 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状大 于每周1次,PEF或FEV1 60%，80%预计值，PFE 变异率 30% 轻度 症状 每周1次，但每天1次，发作可能影响 活动和睡眠，夜间哮喘症状大于每月2次，PEF或 FEV1 80%预计值，PFE变异率20-30%,间歇发作 间歇出现症状，每周1次短期发作（数小时- 数天），夜间哮喘症状每月产次，发作期间 无症状，肺功能正常，PEF或FEV180%预计值， PFE变异率20% 峰流速的测定（PEF）：测定时身体站立，深吸气达肺活量，然后立即以短的最大的呼气到水平位。 日间变异率： （PEF晚间值- PEF早间值） （ PEF晚间值+ PEF早间值） 昼夜变异率20%可诊断为哮喘,八、实验室,外周血嗜酸性粒细胞 X线 肺功能 皮肤试验,九、诊断,（一）婴幼儿哮喘诊断标准 （二）喘息性支气管炎 （三）儿童哮喘诊断标准 （四）咳嗽变异性哮喘,婴幼儿哮喘 年龄岁，喘息发作，可按记分法进行诊断 1、喘息发作次，3分 2、肺部出现哮鸣音，2分 3、喘息症状突然发作，1分，有特异性病史，1分。 1、2级亲属中有哮喘病史，1分。 总分5分者诊断为婴幼儿哮喘； 哮喘发作只有2次，或总分4分者初步诊断为婴幼 儿哮喘（喘息性支气管炎）。如肺部有哮鸣音可作 以下试验：, 1肾上腺素0.01ml/Kg/次皮下注射，15-20分钟 若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分； 以沙丁醇胺气雾剂或溶液雾化吸入，观察喘息或 哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。,3岁以上儿童哮喘的诊断标准 1、喘息呈反复发作（或可追溯与某种变应原或刺 激有关）； 2、发作时肺部出现哮鸣音 3、平喘药治疗有效。疑似病例可选用1肾上腺素 皮下注射，最大量不超过0.3ml/次，或以沙丁醇胺 气雾剂或溶液雾化吸入，观察15分钟，有明显疗效 者有于助诊断,咳嗽变易性哮喘 1、咳嗽持续或反复发作大于月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，痰少。 2、临床无感染迹象，或经长期抗生素治疗无效。 3、气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件） 4、有个人过敏史或家族史、变应原试验阳性可作辅助诊断气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断除外其它原因引起的慢性咳嗽,十、治疗,（一）原则：长期、持续、规范、个体化 1、发作期：快速缓解症状：抗炎平喘 2、缓解期：长期控制炎症，抗炎，降低气 道高反应堆性，避免触发因素， 自我保健 （二）目的：1、尽可能控制消除哮喘症状 2、使哮喘发作次数减少甚至不发 3、肺功能正常或接近正常 4、能参加正常活动包括体育锻炼 5、 2激动剂用量最少，乃至不 用,6、预防发展为不可逆性气道阻塞 （三）治疗方法： 1、去除病因 2、控制发作（药名、剂型、剂量、方法） （1）糖皮质激素：增加CAMP合成，增加气 道平滑肌对2受体的敏感性，阻止白 三烯、前列腺素、血栓素、血小板活 化因子合成，抑制炎症细胞迁移和活 动。 吸入糖皮质激素：丙酸倍氯米松（必 可酮、贝可乐）地去炎松（普米克）,口服：强的松 静脉：Hc、MP（Dx) (2) 2受体激动剂：活化CAMP酶，增加CAMP合成，舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除能力，降低血管通透性，调节肥大细胞嗜硷粒细胞介质的释放 肾上腺素（1：1000） 舒喘灵2.4mg/Tab 0.1mg/Kg/d,tid 氨哮素40ug/tab 学龄儿童1/2#tid 博利康尼(Bricanyl)2.5mg/tab 0.075mg/Kg/d, 学龄儿童1/2#tid 美喘清(Procaterol)25ug/tab,1.25ug/kg/天或分成Bid,或临睡前 (作用持续12小时) 舒喘灵4ug/kg/次,6-小时/次 短效2-R吸入剂:沙丁胺醇(喘康速)、特布他林 （作用4-6小时） 受体拮抗剂:Regitine 抗胆碱能药物:Scoplamine,肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠、酮替芬 白三烯拮抗剂：扎鲁斯特（顺尔宁） 3、哮喘持续状态的处理： 吸氧、补液纠酸、糖皮质激素、支气管扩张剂、 肾上腺素、呼吸机 4、预防复发：免疫治疗、细胞膜稳定剂、 吸入激素、自我管理,机械通气的指针,严重持续性呼吸困难 呼吸音减弱，哮鸣音消失 呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限 意识障碍，昏迷 吸入40%氧气而紫绀仍无改善、 PaCO265mmHg,婴幼儿阶梯式治疗方案,第4级 严重持续 控制药物 每日用药： 吸入皮质激素 用辅以储雾器和面罩的MDI每日1mg，或 雾化吸入色甘酸钠20mg，每日四次 或雾化吸入丁去炎松或BDP1mg，每日两次 如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，隔日一次，清晨服用。 缓解药物：吸入2激动剂,第3级 中度持续 控制药物 每日用药： 吸入皮质激素 用辅以储雾器和面罩的MDI每日400-800mg，或 雾化吸入色甘酸钠20mg，每日四次 或雾化吸入丁去炎松或BDP 1mg，每日两次 缓解药物：根据症状需要吸入2激动剂,第2级 轻度发作 控制药物 每日用药 吸入皮质激素200-400mg或色甘酸钠 缓解药