肠结核合并肠外瘘的外科治疗课件

肠结核合并肠外瘘的综合治疗,临床表现：,1、全身症状：起病缓慢，常有微热、乏力、盗汗、食欲不振等结核中毒症状。 2、腹部症状：腹部隐痛或钝痛，腹胀、腹泻、腹部肿块、肠梗阻、腹膜炎及腹壁瘘道外口等征象。 3、患者同时有不同程度的水、电解质及酸碱平衡紊乱和低蛋白血症等内环境失衡表现，如缺水、浮肿和消瘦，常可引起肠袢间脓肿、瘘口周围脓肿而出现体温、血象升高等感染症状，严重者可引起脓毒症，最后可致多器官功能障碍。,实验室检查：,一、实验室常规检查（血常规、肝肾功及电解质等） 二、为了解瘘道结构的检查 1、口服染料（亚甲蓝等），定时（如每15min）观察创口，及时记录染料排出时间及排除量。排出时间粗略判断瘘的部位，排出量初步估计瘘口大小。适用于瘘管形成初期。 2、瘘管造影，适用于瘘道已经形成的病例，有助于明确瘘的部位，大小，瘘管长短，走形及脓腔范围，还可以了解与肠瘘有关的部分肠襻的情况。 3、胃肠道钡剂造影，了解全消化道的情况。 4、瘘组织病例活检，是否有结核、肿瘤等情况。 5、B超和/或CT检查，有助于深部脓肿、积液或占位，必要时可行B超定位下穿刺证实。 6、手术探查，适用于以上检查不能明确的病例。,治疗原则：,1、纠正内稳态失衡； 2、控制感染，正规抗痨治疗； 3、加强瘘口管理； 4、重视营养支持； 5、维护重要器官功能； 6、防治并发症； 7、设法关闭瘘口。,肠外瘘治疗计划,1、第一阶段，肠外瘘发现后一周以内。有效的引流，将漏出的肠液及时的引出腹腔外，辅以控制感染，纠正内稳态失衡及肠外营养支持，监测重要器官功能，瘘可能逐渐得到控制而愈合或等待确定性手术处理。反之，发现后即进行局部缝合或开腹缝合或做短路手术，结果扩散了腹腔感染，扩大了瘘口，是病情更复杂、严重。,2、第二阶段，肠外瘘发生后一周至一个月。多数患者能在一个月内愈合，高位小肠瘘愈合时间3-4周，低位小肠瘘愈合时间4-6周，结肠瘘愈合时间8周左右。 在走向康复患者治疗重点：继续加强引流，营养支持，可给予促进瘘愈合措施，（水压、纤维蛋白胶，生长抑素等）。 在病情仍在发展的患者治疗重点：积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染；加强监测，维护重要器官的功能；防治并发症如全身感染，大出血等；细致地营养支持及维持内稳态平衡。,3、第三阶段，肠外瘘发生1-3个月，多数患者经过第二阶段处理都已愈合或正在愈合中，而瘘口未愈合患者处理如下， 病情稳定的患者处理重点：寻找瘘口不愈合的原因（如抗痨方案调整）；设法由肠外营养改为肠内营养支持；术前准备。 病情未稳定患者处理重点：继续寻找感染灶，设法引流；营养支持；维护或治疗未出现或已出现重要器官功能。,4、第四阶段，瘘发生3个月以上，瘘未愈合患者进入围手术期，肠外营养3-4周，择期手术。 大多数患者是经历1、2、3阶段，少数患者经历1、2阶段，小部分经历全部4个阶段。 结核性肠瘘的手术治疗除遵循一般原则外，还需要围手术期抗结核治疗。 南京军区总医院治疗1250列肠外瘘经验肠外瘘第二版 黎介寿 第79-81页 第295页,有报道在上诉诊疗计划第一阶段时，因现在治疗方法不断进步， 控制感染 、 补给营养 ， 给予促进组织愈合的制剂如生长激素，有可能在瘘发生后的早期( 1周以内) 腹腔内尚未因感染而形成严重的炎症、粘连，允许进行手术操作时 ，采取腹腔内大量盐水冲洗。术后加强监测 ，腹腔引流 ， 并给予营养及生长激素，以保证肠吻合口或缝合口愈合 ，缩短治疗时间 ，降低了医疗费用。 8 7例肠外瘘 外科治疗的临床分析 易小全 ， 陈光明 ，邹永根 2004-2-4）,术前及术后注意事项,除急腹症外，一般术前应进行2个月以上抗结核治疗和全身支持治疗，使病情稳定后再施行手术治疗，以防导致结核病播散。 术后继续采用抗结核药物治疗至少9个月以上。 加强全身营养支持治疗，包括深静脉营养支持治疗，生长激素，谷胺酰氨等的应用对短期恢复机体营养状况极有好处，对尚有肠道消化吸收功能的病例应给予肠内营养支持。 7 8例肠结核诊疗分析 孟庆华 杜德兵 湖北省宜昌市第三人民医院,常见的手术方式,有病变肠段切除、 肠吻合手术、粘连松解术、脓肿切除术。 如病变部位在回盲部，应行回盲部切除或右半结肠切除术，对肠粘连严重的可同时行肠排列术。,术后常见的并发症,有短肠综合征、 肠瘘或腹膜炎，其他部位结核病进入活动期等。 术后最常见也是最严重并发症：肠瘘。,术后肠瘘复发处理,肠外瘘导致的病理生理改变是感染、水电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良、消化液腐蚀等。肠外瘘继发感染引起严重的全身炎症反应导致的多器官功能衰竭(MSOF)是导致患者死亡的主要原因。 1、术中即做好预防肠瘘复发准备，腹腔放置多根胶管充分引流，并以链霉素盐水反复浸泡、冲洗腹腔及手术切口。,2、术后应密切观察引流液及术口渗液，当发现有粪臭味、含胆汁即确诊为肠外瘘。据报道早期手术关闭瘘管有 8 0 重新出现肠外瘘，所以首选非手术治疗。早期有效引流是控制感染及治疗肠外瘘的关键。,3、发现肠外瘘，单靠腹腔引流管是不够的，必须分段拆开部分缝线，甚至可以见到肠管，暴露术口。在皮下放置 1-2条剪有侧孔粗硅胶管，持续负压吸引，压力调整到既可吸干净渗液，又不至于吸到软组织，间断用甲硝唑冲洗。保持管道通畅。负压吸引管必须远离肠管固定在皮肤上， 避免损伤肠管引起新的瘘口，每23天更换一次。对于炎症有可能或已经局限患者，不建议冲洗腹腔，如此不但造成感染扩大，还妨碍炎症范围粘连局限。由于消化液可能腐蚀瘘口或术口周围皮肤引起糜烂。 剧烈疼痛， 涂抹复方氧化锌软膏保护皮肤，以红外线灯照射，保持创面干燥。当炎症局限，瘘口仍未闭合，接上人工肛袋，等待其自行闭合。,4、发现肠外瘘， 必须立即胃肠减压、 禁食，此时营养支持首选静脉全营养(TPN)治疗，TPN可使小肠瘘的漏出量减少80，还可以同时纠正水、 电解质平衡紊乱。TPN支持治疗7-10天腹腔引流形成完整瘘道后。 溢出肠液能有效引流至腹腔外时即过度到口服肠内营养(EN) 治疗，（先以热盐水口服，无不适后逐步增加全流质饮食、半流饮食，以量从少到多和少食多餐为原则）。,总结,出现肠外瘘后，充分有效引流和持