河南省医院等级评审细则医院感染管理40分.doc

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（一）手术室管理301、手术室(病房、门诊、介入、眼科、准分子、急诊、烧伤、整形、人流室等)执行综合医院建筑设计规范、医院洁净手术部建筑设计规范、医院洁净手术部建设规范及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等 （28分）541、基础建设（1）建筑布局合理，区域划分明确（非限制区、半限制区、限制区），区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求（2）应分设无菌、一般、隔离手术间；门诊、急诊、眼科、烧伤、整形手术室应设一般、隔离手术间（3）根据分科需求设置手术间面积，每一手术间仅限一张手术床2、根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施（1）洁净手术部：- 新风及回风均应经过初效、中效、亚高效、高效过滤器处理，并在手术区内组成层流气流。清洁、消毒、更换记录详实- 负压手术间应设置独立的净化系统- 回风口格栅应保持清洁- 空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求（见附件7）。记录详实- 连台手术须进行空气、物体表面等的清洁、消毒，且符合要求（2）非洁净手术部：- 限制区内各房间的空气消毒设施配置与其手术类别、空间体积相符合- 消毒设施运行正常。记录详实一个部门一个区域不合理扣0.5分一个部门做不到扣0.5分一个部门做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分323、外科刷手及手消毒（1）刷手间（处）设置在手术间附近，位置适宜 洁净手术间与无菌手术间、一般手术间须分区设置 百级、千级与万级、十万级刷手设施分区域设置（2）刷手池设置：水池大小、高矮适宜，能防止刷手水溅出；池面应光滑、无死角、易于清洁（3）刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距等符合要求，每一手术间不得少于2个水嘴（4）刷手刷由医院消毒供应中心统一处理、供应（5）刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒剂配备、使用符合要求（6）手术室医、护人员实施术前外科刷手及手消毒，且操作规范（7）刷手用水应经除菌处理（去离子水或过滤水）4、医务人员着装及职业安全防护 （1）进出手术室须按要求戴工作帽（圆帽）、医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋（2）实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范（3）铅衣等防辐射用品的清洁、消毒、存放及使用符合要求一个部门一处不符合要求扣0.5分一个部门一人操作不规范扣0.5分符合要求加3分一个部门一人不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分231 5、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测 随机抽查运行病历及手术登记本（3）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术；急诊手术按感染手术对待；手术结束后须对手术间实施终末消毒。现场查看手术执行情况或手术登记本（4）择期手术患者进入手术室前须穿清洁病员服6、麻醉用具定期清洁、消毒（1）可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求（见附件8）（2）可复用螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器（呼吸机及附件清洗与消毒参考流程见附件9）等须一人一用一消毒，用后交由消毒供应中心统一处理7、一次性使用医疗用品和消毒药械管理（1）须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械（2）一次性使用医疗用品（螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等）严禁重复使用一个部门一人做不到扣0.5分一个部门一件不符合要求扣0.5分一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分248、无菌物品管理（1）压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等）手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用（2）外来医疗器械（包括植入物）须经医院统一清洗、灭菌处理，且经生物监测合格后方可使用9、手术室应急手术器械处理或设有消毒供应部的须做到：（1）建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求（2）设置单独的器械清洗间、检查及包装间、灭菌间 （3）配备必需的设施及耗材：压力蒸汽灭菌器、压力水枪、压力气枪、专用清洗毛刷、超声清洗装置、干燥设备及清洗用品等；应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应（水质符合相关要求）（4）有健全、规范的操作流程、质量控制及追溯系统，发现问题立即启动追溯系统（5）清洗、消毒、包装、灭菌操作规范，流程符合要求（6）进行超声清洗时，超声波清洗器应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。超声清洗时间以35分钟为宜，原则上不超过10分钟（7）器械、器具和物品清洗质量的监测在包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查（8）手术器械配置数量与手术工作量相符。查手术登记和清洗、灭菌记录 定期进行灭菌器物理、化学、生物监测（消毒供应专业检查评价）（见附件16）一个部门一项做不到扣0.5分一个部门一处做不到扣0.5分一个部门配置缺一项扣0.5分一个部门不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分210、消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测（见附件10 -1、2、3、4、7）（1）使用中灭菌剂须每日进行化学监测。记录详实（2）使用中灭菌剂须进行生物监测（1次/月）。记录详实（3）采用灭菌剂浸泡灭菌的器械定期进行生物监测（1次/月）。记录详实（4）手卫生效果监测（1次/季度），监测结果符合国家标准（5）定期进行洁净手术室静态空气、物体表面的细菌学监测（6）标本采集方法正确；检验申请单及报告单书写规范，结果详实（7）当怀疑医院感染暴发与消毒或灭菌质量、环境卫生、医务人员手卫生有关时，及时进行检测一个部门做不到扣0.5分2、人流室管理规范 （2分）11除须达到手术室要求外，还应做到：1、基础建设（1）应分设冲洗室、手术间（一般、隔离患者手术间或截石位手术床）、观察室、处置室等及患者和工作人员通道（2）手术间面积符合要求（一张截石位手术床面积16m2）2、卫生洗手、手消毒（1）设置非手触式流动水洗手、干手设施；洗手液、手消毒剂配置符合要求（2）医、护人员术前须实施卫生洗手、手消毒，且操作规范一处不合理扣0.5分一处一人做不到各扣0.2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（二）重症医学科27 1、重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU、PICU、EICU、BICU、CIT-ICU、NICU 含新生儿病房 ）执行医院感染管理办法、综合医院建筑设计规范、心血管疾病介入诊疗技术管理规范、消毒技术规范及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等 （20分）521、基础建设（1）整体建筑布局合理，区域相对独立（医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域），区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求（2）应分设一般监护室、隔离监护室（每个监护病房配备12个单间病室，每病室使用面积18m2）、治疗室、办公室及必备的辅助工作和生活用房（3）监护病房每床使用面积15m2，床间距1m（4）心血管疾病介入重症监护病房（CITICU）空气净化须达到级洁净辅助用房标准（5）应具备良好的通风、采光条件；医疗区域内温度应维持在241.5左右，相对湿度50%60%2、严格执行医院感染管理制度（1）严格执行本科室医院感染管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）收治的患者（儿）须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。抽查运行病例（3）阳性或特殊感染患者（儿）须安置在隔离监护室内，实施分组护理；对经空气传播的感染患者须安置在负压病房（4）严格执行探视制度一个部门一个区域不合理扣0.5分一个部门一处不符合要求扣0.5分一个部门一人做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3223、卫生洗手、手消毒（1）治疗室、医师办公室、护士站设非手触式流动水洗手、干手及手消毒设施（2）监护室内设非手触式流动水洗手、干手及手消毒设施（单间每床1套，开放式病床至少每2床1套）（3）接触每一位患者或同一患者不同部位须实施卫生洗手或手消毒（4）卫生洗手或手消毒操作规范。抽查医务人员操作4、医务人员着装及职业安全防护 （1）医务人员进出监护室须按照要求戴工作帽（圆帽）、医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋（2）实施职业安全防护各项措施，所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，使用、操作规范5、监护病房环境卫生管理（1）保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法；若被污染时，及时清除并消毒（2）开窗通风，23次/日，2030分钟/次，保持室内空气新鲜（3）采用动态消毒机的，应依据病室体积合理配置并正确使用（4）洁净监护病室气体交换12次/小时；新风及回风均应经过初效、中效过滤器处理（5）过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求（见附件7）（6）负压病室采用单机空气净化，气体交换10次/小时（7）回风口格栅应保持清洁一个部门一处设置不符合要求扣0.5分一个部门一人不符合要求扣0.5分一个部门一人不符合要求扣0.5分一个部门一处不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3126、实施消毒隔离措施（1）可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求（见附件8）（2）可复用医疗用品（螺纹管、面罩及湿化罐、口咽通道、吸氧连接管、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、简易呼吸器呼吸气囊及附件等）须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理（3）氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐湿化液应采用无菌水（4）使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求（见附件9）（5）使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放符合要求（6）压力蒸汽灭菌、低温灭菌(环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等)的无菌物品及消毒器具、物品须分类、分柜存放，有效期内使用7、一次性使用医疗用品和消毒药械管理（1）须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械（2）一次性使用医疗用品（螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器呼吸气囊及附件等）严禁重复使用8、手消毒及必要的环境卫生学监测（见附件102、7）（1）手消毒效果监测（1次/季度），监测结果符合国家标准（2）定期进行洁净病房静态空气、物体表面的细菌学监测（3）标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范，结果详实（4）当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生、环境卫生有关时，及时进行监测一个部门一项做不到扣0.5分，不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包倒扣2分一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分一个部门一项做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、NICU（含新生儿病房）管理规范 （4分）112除须达到重症监护病房要求外，还应做到：1、配奶间设置与管理（1）须设置独立的配奶间，内部设施、物品配置符合要求，管理规范 （2）奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干净，经压力蒸汽灭菌后备用。清洗用具和装放容器保持清洁、干燥2、洗澡间设置与管理（1）须分设一般、隔离洗澡间，固定专用洗婴设施（隔离洗澡池、洗澡用物、处置台等），水嘴离地面高度原则为1.2m（2）洗澡池、洗托架等每次使用后进行清洗、消毒，保持清洁、干燥（3）洗澡用小毛巾、大浴巾等应一人一用一清洁一灭菌（4）眼药水（膏）、粉扑等应固定患儿使用3、消毒隔离管理（1）婴儿培养箱的恒温罩、婴儿床垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥（2）培养箱注水槽内的湿化水应24小时更换新鲜蒸馏水，同时清洁注水槽及连接管（3）每周拆卸婴儿培养箱，采用稀释成所需浓度的中性清洁剂彻底清洁所有表面、加湿器、注水槽及连接管、空气过滤网及连接管，并采用非醇类消毒剂擦拭消毒，清水清洗、擦干备用（4）患儿出院后培养箱实施终末消毒；用过的所有物品全部更换，清洁、消毒或灭菌后备用一项做不到扣0.5分一处做不到扣0.5分一项做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、PICU管理规范（3分） 111除须达到重症监护病房各项标准要求外，还应做到：1、配奶间、配餐间设置与管理（1）须设置独立的配奶间、配餐间，内部设施、物品配置符合要求，管理规范（2）奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干净，经压力蒸汽灭菌后备用。清洗用具和装放容器保持清洁、干燥（3）患儿餐（饮）具须一人一用一清洗一消毒2、洗澡间设置与管理（1）须分设一般、隔离洗澡间，分别固定专用洗婴设施（隔离洗澡池、洗澡用物、处置台等），水嘴离地面高度原则为1.2m（2）洗澡池、洗托架等每次使用后进行清洗、消毒，保持清洁、干燥（3）洗澡用小毛巾、大浴巾等应一人一用一清洁一灭菌（4）眼药水（膏）、粉扑等应固定患儿使用3、消毒隔离管理（1）婴儿培养箱的恒温罩、婴儿床垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥（2）培养箱注水槽内的湿化水应24小时更换新鲜蒸馏水，同时清洁注水槽及连接管（3）每周拆卸婴儿培养箱，采用稀释成所需浓度的中性清洁剂彻底清洁所有表面、加湿器、注水槽及连接管、空气过滤网及连接管，采用非醇类消毒剂擦拭消毒，清水清洗、擦干备用（4）保持患儿衣服、床单位用物整洁，被污染时及时更换（5）患儿出院后培养箱、床单位实施终末消毒；用过的所有物品全部更换，清洁、消毒或灭菌后备用一项做不到扣0.5分一处做不到扣0.5分一项做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（三）产房6执行医院感染管理办法、综合医院建筑设计规范、产妇分娩后胎盘处理问题的批复及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等11 11、基础建设（1）建筑布局合理，区域划分明确（非限制区、半限制区、限制区）；区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求（2）须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室（3）分娩室面积符合要求，每间使用面积22m2；若同时设置有剖宫产手术间，则使用面积28 m22、医务人员着装及职业安全防护 （1）进出产房须按要求戴工作帽、医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋，必要时戴护目镜或面罩（2）实施职业安全防护各项措施；所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范3、外科刷手及手消毒（1）刷手间（处）设置在手术间附近，位置适宜（2）刷手池设置水池大小、高矮适宜，能防止刷手水溅出；池面应光滑、无死角、易于清洁（3）刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距等符合要求，每一分娩室不得少于2个水嘴（4）刷手刷由消毒供应中心统一处理、供应（5）刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液及手消毒剂配备及使用符合要求（6）医、护人员实施术前外科刷手及手消毒，且操作规范（7）刷手用水应经除菌处理（去离子水或过滤水）一个区域不合理或一项做不到各扣0.5分一人做不到扣0.5分一项不符合要求扣0.5分一人操作不符合要求扣0.3分符合要求加3分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.514、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）孕妇产前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测随机抽查产房及产科病房运行病历3份（3）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离待产室、隔离分娩室；急诊孕妇按感染者对待；分娩结束后须对房间实施终末消毒查看分娩登记本及执行情况5、一次性使用医疗用品和消毒药械管理（1）须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械（2）一次性使用医疗用品（螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等）严禁重复使用一人做不到扣0.5分一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.60.40.56、无菌物品管理压力蒸汽灭菌、低温灭菌(环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等)手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分柜、分室存放；有效期内使用7、胎盘管理依据卫生部产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发2005123号）规范胎盘管理。传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物处置（须有告知书）8、手消毒效果监测（见附件10-2）（1）1次/季度，监测结果符合国家标准（2）标本采集方法正确。检验申请单及报告单书写规范，结果详实（3）当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，须及时进行检测一项做不到扣0.3分做不到不得分一项做不到扣0.3分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（四）血液净化病房（室）5血液净化病房（室）执行卫生部血液透析器复用操作规范、医院感染管理办法、河南省医疗机构血液净化评审验收标准（试行）及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等1 1、基础建设（1）建筑布局合理，区域划分明确（清洁区、半清洁区、非清洁区），区域内房间设置、人、物及洁、污流向符合要求（2）分设普通、隔离患者血液净化间，分设患者及工作人员通道（3） 每个透析单元设置符合要求：- 每台透析机占地面积22m2，每张透析床之间净距1.2m，通道净距1.3m - 照明与通风良好，配备空气消毒及空调装置（4）水处理室：- 面积为水处理机占地面积2倍，地面应进行防水处理，并设置地漏- 应维持合适的室温，保证室内通风良好- 水处理设备应避免日光直射（5）复用间： - 分设普通、隔离患者可复用透析器洗涤间（洗涤池）- 室内通风良好，地面应进行防水处理，并设置地漏一个区域不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.50.52、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）患者接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；维持透析患者每半年复检一次抽查透析病历及登记本（3）乙肝、丙肝患者应在隔离透析间或转至专科医院进行透析；艾滋病患者必须转至专科医院进行透析（4）抗-HIV、HBsAg阳性者须使用一次性透析器、透析管路等（5）定期清洗和消毒滤罐、储水罐、反渗水管路及水处理系统；清洗、消毒操作规范。记录详实。现场提问工作人员并查看登记本3、卫生洗手、手消毒（1）各区域内每房间应配备有非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒剂配置符合要求（2）为每一例患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒。现场抽查医务人员操作（3）卫生洗手或手消毒操作规范。现场抽查医务人员操作一人、一项做不到或一项不符合要求各扣0.2分一项做不到扣0.3分一人操作不符合要求扣0.3分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.50.74、医务人员着装及安全防护（1）进入净化区须更换专用工作服、拖鞋、戴工作帽、医用外科口罩（2）清洗消毒可复用透析器人员穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作帽、口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或面罩）（3）医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴一次性手套；一人一用一更换，发现有破损时及时更换5、可复用透析器管理（1）乙肝和卫生部规定的其他传染病患者使用过的透析器不得复用（2）可复用透析器须标注患者姓名、复用次数、消毒日期（2）复用透析器清洗、消毒操作规范。记录详实现场提问工作人员，查看登记及可复用透析器标记一人一项做不到扣0.3分一项做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分10.30.56、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测（1）制定并严格执行透析液、透析用水的质量检测制度（2）须使用医院统一招标、采购的血液透析机、医用水处理机，且证件齐全现场查看，并查看设备科备案材料（3）浓缩液和透析粉须有国家药品监督管理局颁布的“准”字号注册证（若医院自行配置的浓缩液必须具有国家或地方药品监督管理局颁发的“静脉输液制剂许可证”） 查看药剂科、设备科相关证件（4）定期进行透析液、透析用水的质量监测，监测结果须达标（见附件10-6）（5）监测结果超标时须追溯原因，制定整改措施并落实，复检合格后方可使用。记录详实（6）透析液、透析用水监测：1次/月；当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时检测（细菌总数：透析用水200cfu/ml、透析液2000cfu/ml，不得检出致病性微生物）（7）内毒素监测：1次/季度，含量2EU/ml （8）透析用水化学污染物监测：除机器运行前外，1次/2年7、手消毒效果监测（1）1次/季度，监测结果符合国家标准（2）标本采集方法正确。检验申请单及报告单书写规范，结果详实（3）当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，须及时进行检测8、一次性使用医疗用品和消毒药械管理（1）须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械（2）一次性使用透析器、透析管路、穿刺针等严禁重复使用一项做不到扣0.5分一项做不到扣0.2分一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（五）急诊科4执行医院感染管理办法、综合医院建筑设计规范、急诊科建设与管理指南（试行）及国家和相关部门颁布的有关标准、规范等，加强管理10.51、基础建设：（1）急诊科医疗区和支持区布局合理，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径医疗区包括：分诊处、诊室（内科、外科等）、治疗室、抢救室、清创缝合室、注射室、观察室、处置室、急诊重症监护室和急诊手术室（要求同重症医学科、手术室）等支持区包括：挂号、药房、收费处、各类辅助检查部门（常规化验室、普通X线摄片室、功能检查室）、库房、男女更衣室及值班室、卫生间、卫生处置间、污物间等部门停留区域：针对不同病情急诊患者设立，保证抢救室危重患者生命体征稳定后能及时转出（2）每张抢救床净使用面积12m2,平行观察床净距1.2m、有吊帘分隔者1.4m，床沿与墙面净距1m2、严格执行医院感染管理、消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）急诊手术患者须及时采集血清学标本进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并按感染患者实施隔离防护和消毒隔离措施。现场查阅运行病历、查看手术登记本（3）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者（儿）安置在隔离观察室或监护室内，实施分组护理一个区域一处不合理扣0.5分一人做不到扣0.2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点 及 方 法判定方法得分110.53、卫生洗手、手消毒（1）应配备有非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒剂配置符合要求；手术室刷手池等设置及管理要求同手术室（2）为每一例患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒。现场抽查医务人员操作（3）卫生洗手、外科刷手及手消毒操作规范。现场抽查医务人员操作4、医务人员着装规范，职业安全防护到位 （1）医务人员须按照要求穿戴工作帽、医用外科口罩、专用工作服（2）实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范5、无菌物品、一次性使用医疗用品和消毒药械管理（1）压力蒸汽灭菌、低温灭菌(环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等)、消毒及清洁的器具、物品须分类、分柜、分层存放；有效期内使用（2）须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械（3）一次性使用医疗用品严禁重复使用一处不符合要求或一人操作不规范各扣0.5分一人做不到扣0.5分一项做不到扣0.2分一件不合格扣0.2分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（六）口腔科4 执行卫生部医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等0.70.60.30.41、基础建设（1）须分设口腔内科、口腔外科诊室（2）在本科室处理可复用器械时，须做到：- 应分设独立的清洗、包装、灭菌间- 建筑布局合理，区域划分明确，人、物和洁、污流向符合要求2、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）手套一人一用一废弃3、医务人员着装及职业安全防护 （1）实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范（2）诊疗操作时医护人员须着装整齐，戴工作帽（圆帽）、医用外科口罩、乳胶手套，必要时戴护目镜或面罩；负责器械清洗、灭菌人员须加穿防渗透工作服等4、卫生洗手、手消毒（1）各诊室应配备有非手触式流动水洗手、干手设施，洗手液、手消毒剂配置符合要求（2）操作前、后须卫生洗手或手消毒，方法正确做不到不得分一项做不到扣0.3分一人一项做不到扣0.2分一人做不到扣1分一诊室一人做不到扣0.1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分15、诊疗器械管理（1）接触粘膜器械、器具须一人一用一消毒（2）接触患者伤口或血液器械、器具须一人一用一灭菌（3）器械配置数量与诊治工作量相符。查治疗设施、诊治登记和清洗、灭菌记录（4）在本科室处理可复用器械时，须做到：- 配备必需的设施及耗材：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应（水质符合相关要求）、专用清洗毛刷、超声清洗装置、干燥设备、医用热封机、压力蒸汽灭菌器，无菌物品存放设施及耗材等- 有健全、规范的操作流程、质量控制及追溯系统，发现问题立即启动追溯系统- 手机、车针、扩大针、钻头等器械进行超声清洗时，应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。超声清洗时间参照产品说明书- 器械、器具和物品的清洗、消毒、包装、灭菌操作规范，流程符合要求- 器械、器具和物品清洗质量的监测在包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查（5）灭菌包内、外化学指示物颜色的改变达到灭菌要求（6）无菌物品存放符合要求（7）裸露灭菌器械有效使用时间4小时一处做不到扣0.3分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.50.56、一次性医疗用品和消毒药械管理规范（1）须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械（2）一次性使用医疗用品严禁重复使用7、灭菌效果监测（见附件10-5）（1）使用中的消毒剂定期进行化学消毒剂有效浓度、生物监测。记录详实（2）标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范，结果详实（3）结果超标时须追溯原因，制定整改措施并实施，复检合格后方可使用 定期进行灭菌器物理、化学、生物监测（消毒供应专业检查）一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分一项不符合要求扣0.3分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（七）内镜室18 1、消毒内镜：（8分）20.4执行卫生部医疗机构内镜清洗消毒操作技术规范、河南省医疗机构内镜感染管理制度、内镜清洗消毒流程、河南省医疗机构内镜清洗、消毒技术操作规范考评标准（试行）、及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等1、基础建设及设施配置（1）各内镜诊室使用面积20m2（2）设独立的清洗、消毒室，安装有效的排风装置，通风良好（3）不同内镜清洗、消毒设施不得混用（4）配置专用流动水清洗槽(四槽或五槽)；保持清洗槽清洁（5）清洗设施、用物配置齐全（专用毛刷、超声清洗装置、酶洗液、定时器、压力水枪、压力气枪、负压吸引器、干燥设备等）（6）配置符合要求的镜柜；保持镜柜清洁，定期清毒（7）内镜数量及附件（活检钳等）配置与医院规模和接诊检查患者人数相匹配随机抽查患者接诊登记本和清洗、消毒、灭菌记录本（8）各诊室须设置非手触式流动水洗手、干手设施，洗手液、手消毒剂配置齐全 2、医务人员着装规范，职业安全防护到位（1）实施职业安全防护各项措施；所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范（2）清洗消毒、诊疗操作人员穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作帽圆帽、医用外科口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或面罩）一个部门一室面积不达标扣0.5分一个部门一项做不到扣0.2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.623、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）操作前、后须卫生洗手或手消毒，方法正确（3）患者诊疗前须接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测 查诊疗及清洗、消毒登记本（4）阳性或特殊感染患者应使用专用内镜或安排在每日最后检查；急诊患者按感染患者对待查诊疗及清洗、消毒登记本4、内镜、活检钳及附件清洗、消毒、灭菌（1）清洗、消毒、灭菌流程、方法及消毒剂使用规范（2）采用机器清洗、消毒前须先进行手工清洗（3）酶洗液须一镜一更换（4）使用后毛刷处理规范（5）采用超声清洗装置清洗活检钳等附件时，应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。超声清洗时间以35分钟为宜，原则上不超过10分钟 （6）采用消毒剂浸泡灭菌的活检钳及附件须定期更换消毒剂及容器；容器须经过清洗、灭菌处理，且达到灭菌要求。记录详实（7）清洗、消毒、灭菌等登记项目齐全，记录起止时间。内容详实一个部门一人做不到扣0.2分一个部门一项做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分11 15、一次性医疗用品和消毒药械管理（1）须使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械（2）一次性使用医疗用品严禁重复使用6、诊疗用品管理规范压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等）器械包及消毒的器具、物品须分类、分柜存放，有效期内使用7、灭菌效果监测（见附件10-3、8）（1）定期进行内镜、活检钳生物监测。记录详实（2）定期进行消毒剂生物监测。记录详实（3）定期进行灭菌剂生物监测。记录详实（4）定期对使用中的化学消毒剂进行有效浓度监测。记录详实（5）检测申请单、报告单书写规范、项目齐全（6）结果超标时须追溯原因，制定整改措施并实施，复检合格后方可使用一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门一项不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、灭菌内镜： （10分）111、基础建设及设施配置（1）诊疗工作须在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理（2）设独立的清洗、灭菌室，安装有效的排风装置，通风良好（3）配置专用流动水清洗槽(四槽或五槽)；保持清洗槽清洁（4）清洗、干燥、灭菌设施、用物配置齐全（专用毛刷、酶洗剂、定时器、压力水枪、压力气枪、负压吸引器、超声清洗装置、有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应水质符合相关要求、干燥设备、压力蒸汽灭菌器等）2、医务人员着装规范，职业安全防护到位（1）进出内镜手术室须按要求戴工作帽（圆帽）、医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋（2）实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范（3）清洗消毒、诊疗操作人员穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作帽圆帽、医用外科口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或面罩）一个部门一项做不到扣0.5分一个部门一人做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分113、外科刷手及手消毒（1）刷手间（处）设置在手术间附近，位置适宜（2）刷手池设置水池大小、高矮适宜，能防止刷手水溅出；池面应光滑、无死角、易于清洁（3）刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距等符合要求，每一手术间不得少于2个水嘴（4）刷手刷由消毒供应中心统一供应、处理（5）刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液及手消毒剂配备及使用符合要求（6）医、护人员实施术前外科刷手及手消毒，且操作规范（7）刷手用水应经除菌处理（去离子水或过滤水）4、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）患者诊疗前须接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测.查诊疗及清洗、消毒登记本（3）阳性、其他特殊感染患者应使用专用内镜或安排在每日最后检查；急诊患者按感染患者对待；手术结束后须对室内环境、物体表面、手术床等实施终末消毒查诊疗及清洗、消毒登记本一个部门一项不符合要求、一人操作不规范扣0.3分符合要求加1分一个部门一项或一人不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（重点部门管理 130分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分1 25、使用后内镜处理（1）由内镜室负责处理的，须做到：- 内镜清洗、干燥、包装流程及操作须规范- 采用机器清洗的内镜须先进行手工清洗- 酶洗液一