血液透析的护理课件

血液透析的护理,李梦西,血液透析是慢性肾衰竭病人延长生命的一种主要治疗手段，而动静脉内瘘（arteriovenous fistula,AVF)则是维持透析病人最理想、最为常见的透析血管通路，被认为是血液透析病人的生命线。,造瘘的目的,血液透析是治疗急、慢性肾衰竭及某些药物或毒物中毒的有效方法，而血管通路的建立又是血液透析的基本条件 动静脉內瘘成形术简单的说是将上肢的血管动脉端和静脉端吻合在一起，将静脉动脉化，是静脉血流量增大，以起到在血液透析时血流量充足，从而进行持续性血液透析。,建立瘘管前血管的护理,术前告知 向病人介绍手术的目的、必要性、原理、过程、术中可能出现的意外和并发并发症以及各种预防措施，让病人对手术有正确的认识而采取积极配合的态度。 介绍内瘘的优点，如很少发生感染、血栓形成等并发症，使用寿命长，病人可自由活动等。 术前告知患者术前要保护好造瘘侧肢体的血管，避免在该肢体进行抽血、输液、内瘘侧皮肤保持清洁，勿损伤皮肤，防止术后防止感染，切勿用准备造瘘的肢体提重物、测血压、戴手表或过紧的首饰等。,术前护士的工作,根据医嘱，接到通知去做手术后，携带患者的病例，将病人用轮椅推到骨科，安全送达与骨科护士交接后方可回来。 手术结束后由骨科电话通知，必要时将患者接回病房。,建立瘘管后血管的护理,病情观察 术后24小时内密切观察伤口有无渗血、红肿及血管搏、肢体远端血液循环情况，观察有无血管震颤、杂音，如无或减弱甚至消失则怀疑血栓形成；如伤口明显渗血，可能会导致局部压迫，引起内瘘闭塞；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为特征的血液供应障碍现象时，应警惕窃血综合症的发生、出现以上情况应及时通知医生,术后一般护理,术后让病人避免患肢受压，抬高患造瘘的肢体，初期抬高术肢前臂24 h72 h，使其超过心脏的位置，以促进静脉回流防止末梢水肿，保证血流通畅。 保持术侧肢体的卫生、干燥、术后2d3d换药1次，14d拆线，包扎辅料不要过紧，松紧度以能扪及到震颤为宜，操作中严格执行无菌操作。,密切观察伤口情况,术后5 d7 d，应密切观察伤口渗血、红肿及血管搏动情况。若发现渗血、疼痛难忍或血管呈条索状、无震颤、无杂音，应怀疑血栓形成。一旦发现内瘘血管栓塞，可立即用尿激酶溶栓，药物注入栓塞部位，每日3次，连续3d,术后注意事项,保持局部无菌。病人应保持术侧肢体干净，避免潮湿，一旦纱布潮湿，必须及时更换，防止感染。 术后早期应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术肢，减轻肿胀，注意保护动静脉瘘，避免其他外来压力，以免造成内瘘闭塞。,促进内瘘成熟的护理,为了让内瘘尽快成熟，通常让病人在术后1周2周，伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些健瘘操，如用术侧手捏橡皮球或橡皮圈数次，每次3min5min;每天23次；每天热敷等 ，均有助于内瘘成熟。但如果超过3个月，静脉无明显扩张，血流量仍不充分，则表明内瘘失败，需重新造瘘。,血液透析间期病人的自我护理,预防感染,教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部位的清洁，减少瘘管感染的机会，血液透析后穿刺部位避免当日接触水。,内瘘的保护,1、禁止在内瘘侧肢体测血压、抽血、静脉注射、输血或输液。 2、透析结束后按压穿刺部位十分钟以上。拔针后按压的力度为做到穿刺口不出血又能摸到吻合口有震颤（猫颤）。 3、不穿过紧的衣服，不提超过2Kg的物体，保持肢体舒适体位并不过度运动。,内瘘的保护,4、注意睡姿，避免压迫内瘘侧肢体，避免肢体暴露于过冷或者过热环境。 5、注意保护内瘘，避免碰撞等外伤。 6、保持内瘘皮肤的清洁，每日透析前清洁手臂，透析结束后当日保持穿刺部位清洁干燥，避免弄湿。,自我检测,病人自己每日检测2次或3次瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管闭塞，发现问题立即来医院就诊。如有假性动脉瘤，应用弹力绷带加以保护，避免继续扩张或意外撞破。,防止瘘管受压,避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，睡眠时不压向瘘侧肢体，禁在瘘侧静脉注射、测血压、输液，防止发生静脉炎。 内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药物，且不能在内瘘侧肢体侧量血压。,鼓励病人进行功能锻炼,瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。,并发症：失衡综合征,失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医原性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO-3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快都会促成失衡综合征。,并发症：透析性低血压,透析中出现显着血压下降以至休克，使透析不可能充分进行。原因为： 透析器血液导管的填充量太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血，使循环血量急剧减少；由于低钠透析液及尿素等溶质的清除，血浆渗透压下降，或低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压低下；醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用； 血管收缩力下降或反应性低下； 透析器内残留消毒剂等等。,并发症：心律失常,主要是由于血清钾、钙的变化，其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。在透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。,并发症：空气栓塞,强调预防，一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。,并发症：透析器反应,透析器反应既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。 依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。,并发症：肌肉痉挛,部分患者在透析过程中，尤其是透析接近结束时，会发生肌痉挛。主要原因有：透析过程中低血压；病人超滤后体重低于干体重，在透析后期会发生持久的痉挛，并可持续到透析后数小时；使用低钠透析液使血钠急剧下降可使肌肉中血管收缩、肌肉缺血引起痉挛。,其他并发症：心绞痛、心脏骤停、溶血、出血、发热、透析器破膜、体外循环凝血等。,饮食护理,热量：每日147167KJ（3540kcal/kg），糖类占60%65%，脂肪占