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四川省病残儿医学鉴定表办事指南证明事项名称四川省病残儿医学鉴定表设定依据病残儿医学鉴定管理办法第三章第十一条要求开具单位卫计局开具单位村（居）民委员会用途用于申请病残儿医学鉴定承诺时限即办件附件证明式样：四川省病残儿医学鉴定表 编号：四川省第 号 市第 号四川省病残儿医学鉴定表市（州）县（市、区）儿童姓名儿童姓名性别出生年月家庭住址父亲姓名年龄结婚年龄是否近亲结婚近期母子合影（二寸）加盖女让单位或村（居）委会公章工作单位职 业母亲姓名是否工作单位职 业申请理由申请人签字：父 母： 年 月 日女方单位或村（居）委会意见负责人签名：单位盖章 年月日乡（镇）政府或街道办事处意见负责人签名：单位盖章 年月日该儿童系第 胎，第 产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：该儿童母亲自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次及原因：有无子女死亡及原因：家系调查：调查者签名：单位盖章 年月日县（市、区）计生委意见：调查者签名：单位盖章 年月日市（州）鉴定组意见鉴定组组长签名：副组长签名：年月日（鉴定组专用章）鉴定组成员姓名单位职称签名省鉴定组意见鉴定组组长签名：副组长签名： 年月日（鉴定组专用章）化验、各项特殊检查报告单粘贴如下：说明：1.编号填写格式， 例如：市第2002001号。2.需要做家系调查者，由儿童所在乡（镇、街道）计划生育行政管理部门
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