职业病各项表格.doc

表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表设备、材料、化学品名称可能生产的职业病危害因素名称使用车间和岗位年使用量生产供货单位氯气中毒制冷剂厂，氟化岗位衢州市衢化化工有限公司氟化氢中毒制冷剂厂，氟化岗位浙江三美化工股份有限公司R22中毒制冷剂厂，精馏岗位金华永和氟化工R32/制冷剂厂，精馏岗位金华永和氟化工TFE中毒TFE/R125，精馏岗位金华永和氟化工F46/聚合物厂，造粒岗位金华永和氟化工盐酸中毒制冷剂，水洗岗位金华永和氟化工硫酸/制冷剂，水洗岗位衢州市衢化化工有限公司，附：化学品毒性资料及预防策略负责人签名： 日期： 年 月 日表1-2 职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期静电接地装置/制冷剂厂，各设备防漏电金华永和氟化工腐蚀性介质存在的场所采用耐腐蚀材料/制冷剂厂，水洗岗位防腐蚀金华永和氟化工采用露天化和敞开框架/各装置通风金华永和氟化工氯气应急吸收装置/制冷剂厂，氟化岗位防氯气中毒金华永和氟化工墙体密封隔离设施/公用厂，冰机岗位降低噪声污染金华永和氟化工冲淋洗眼器/制冷剂、TFE、F46冲淋、清洗金华永和氟化工医务室/现场受伤员工的紧急施救金华永和氟化工自给式呼吸器/氟化岗位，污水岗位，冰机岗位紧急情况下的现场施救杜邦负责人签名： 日期： 年 月 日表2-1 职业卫生管理制度制度名称制定日期公布方式或地点职业卫生管理制度2010-03-04通过OA系统发布职业卫生教育培训制度2010-03-04通过OA系统发布职业病危害因素监测评价制度2010-03-17通过OA系统发布职业健康检查与诊疗制度2010-03-22通过OA系统发布职业病危害告知制度2010-03-22通过OA系统发布职业病防护设施维护管理制度2010-04-12通过OA系统发布个人防护用品发放管理制度2010-04-18通过OA系统发布职业卫生检查与奖惩制度2010-04-18通过OA系统发布职业病危害事故应急救援预案2010-04-18通过OA系统发布 负责人（签名）： 日期： 年 月 日表2-2 职业安全卫生操作规程一览表操作规程名称工种或岗位发布方式或地点公用厂作业指导书污水岗位、锅炉岗位、盐酸岗位OA系统及文件下达至具体操作岗位F22湿法生产作业指导书氟化岗位、水碱洗岗位、精馏岗位OA系统及文件下达至具体操作岗位F32生产作业指导书氟化岗位、水碱洗岗位、精馏岗位OA系统及文件下达至具体操作岗位五氟乙烷（HCFC-125）生产作业指导书反应岗位、精馏岗位OA系统及文件下达至具体操作岗位四氟乙烯生产作业指导书裂解岗位，精馏岗位OA系统及文件下达至具体操作岗位灌装厂生产作业指导书卸车岗位OA系统及文件下达至具体操作岗位注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。负责人（签名）: 日期： 年 月 日表3-1 2010年度职业病危害控制实施表危害种类可能造成损害管理意义（是/否）消除隔离限制治理措施完成期限检查计划实施结果氯气中毒是吸收法2010-03-03厂级，班组，日常良好氢氟酸中毒是吸收法2010-03-03厂级，班组，日常良好R22中毒是吸收法2010-03-03厂级，班组，日常良好R32/TFE中毒是吸收法2010-03-03厂级，班组，日常良好F46/盐酸中毒是吸收法2010-03-03厂级，班组，日常良好负责部门：安环部、综合管理部 负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-2 2010年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）备注职业卫生管理机构工作经费教育培训5500/生产车间改造/生产工艺改造F125装置改造80.56万元/防护设施建设与防护氢氟酸卸车场所的改造16.32万元/个人劳动防护用品配备安全帽，工作服等11.87万元/工作场所卫生检测评价安排检测3.2万元/职业卫生宣传培训安排员工培训5500元/职工健康监护医务室费用3.69万元/年/职业病人诊疗/警示标识配备警示标志2.2万元/工伤保险13.89万元合计负责人(签名)： 日期： 年 月 日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表车间名称制冷剂车间负责人吴科防护设备名称冲淋洗眼器检修时间2010-3-5检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：检修原因：出水口更换；检修部门：制冷剂厂保机岗位检修费用：2000元检修效果：良好验收意见 负责人(签名): 日期： 年 月 日表3-4 2010年度个人防护用品发放使用记录车间名称个人防护用品名称型号数量领发人领发日期各生产厂及部门胶手套/900各生产厂及部门2010-4-1各生产厂及部门防毒口罩/300各生产厂及部门2010-4-1各生产厂及部门胶鞋/300各生产厂及部门2010-4-1各生产厂防护眼镜/200各生产厂2010-4-2各生产厂及部门工作服/600各生产厂及部门2010-4-2各生产厂及部门耐酸雨靴/300各生产厂及部门2010-4-2各生产厂防酸手套/200各生产厂2010-4-2各生产厂及部门安全帽/540各生产厂及部门2010-4-2各生产厂防护眼镜/200各生产厂2010-4-2附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生产车间的总体卫生状况：2、生产车间警示标识：3、防护设施运行情况：4、应急救援设施、通讯警报装置运行情况：5、工人个人防护用品使用情况：6、工人操作规程执行情况：7、工人规章制度执行情况：8、其他：检查人员（签名）：日期： 年 月 日 时 分 - 时 分整改意见： 负责人(签名)： 日期： 年 月 日落实情况厂区负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-6 职业卫生监督意见和落实情况记录表上级检查部门婺城区卫生局检查日期2010年7月21日发现测问题以及提出的整改意见（主要内容摘录，附原件）：企业未对职业病危害项目进行申报；氢氟酸、液氯作业场所未开展职业危害因素监测及上报；未组织从事接触氢氟酸、液氯作业的苏根兴等30人左右进行职业健康检查企业职能部门提出的落实措施建议建议公司对职业病危害项目进行申报；建议公司对氢氟酸、液氯作业场所开展职业危害因素监测及上报；建议公司组织从事接触氢氟酸、液氯作业的苏根兴等30人左右进行职业健康检查 年 月 日企业领导审批意见落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日表4-1 2010年度劳动者职业卫生宣传培训一览表车间名称： 车间负责人： 培训内容: 培训日期：姓名岗位工种培训时间考试成绩负责人（签名）： 日期： 年 月 日表6-1 2010年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表体检类别： 上岗前（ ）、岗中（ ）、离岗（ ）、应急（ ）姓名性别年龄车间上/离岗时间体检结论处理意见落实情况职业健康检查表（编号）熊建明男 24制冷剂正常D326苏根兴男 50灌装厂正常D110赵有贵男 42制冷剂正常D10程德芳男 46灌装厂正常D265丰永建男 44制冷剂正常D87余涛男 24制冷剂正常D151饶金炎男 36制冷剂正常D128祝良福男 55灌装厂正常D111俞慧明男 27制冷剂正常D307吴建平男 44制冷剂正常D319陈玉宝男 27制冷剂正常D67范锐男 24制冷剂正常D309施荣庆男 25制冷剂正常D33邓云龙男 35 制冷剂正常D232张建军男 31制冷剂正常D49张文江男22制冷剂正常D122刘正南男 41制冷剂正常D315负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表6-2 职业病病例一览表姓名车间、岗位职业病名诊断部门诊断事件处理情况负责人（签名）： 日期： 年 月 日表6-3 疑似职业病病例一览表姓名车间、岗位疑似职业病名体检机构体检时间处理情况负责人（签名）： 日期： 年 月 日表6-4 职业中毒事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话中毒事件情况：1、