重症监护与复苏教材.ppt

协和麻醉科,重症监测治疗,2,何谓 ICU？,ICU，Iintensive care unit 直译：加强护理单位 命名不统一 重症监测治疗室 重症监测治疗中心 重症监护中心 加强医疗单位 加强医疗科,3,何谓 ICU？,医院内的一个集中了各相关专业知识和技术，对危重病例进行生理功能监测和救治的专门单位,4,ICU的分类,综合性ICU （general ICU） 专科ICU SICU，外科ICU (surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU (coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU (respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU (emergency care unit) PICU，儿科ICU (pediatric ICU),5,ICU的仪器设备,监测设备 辅助检查设备 抢救设备 其他设备,6,ICU的监测设备,基本监测设备 床旁生命体征监测仪 中央监视器(护士工作站) 特点 实时、连续、动态、全方位 方便快捷 警报系统完备敏感,7,8,ICU的监测设备,监测项目： 基本生命体征 心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温 血流动力学指标 中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、 肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量 呼吸功能指标 潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2) 其他监测项目 颅内压等,9,ICU的常用辅助检查设备,血气分析仪 电解质测定仪 血糖测定仪 血尿及大便常规检查仪器 肝肾功能检查仪器 床边B型超声检查仪 床边X线机,10,ICU的抢救治疗设备,呼吸机 心电起搏除颤器 小型血液透析仪 颅脑降温仪或冰毯 微量输液泵(推注泵和滴注泵) 气管插管物品 动静脉穿刺物品 简易手术照明灯,11,ICU的其他设备,中心供氧设备 中心负压吸引设备 活动可升降病床 应急照明灯 空气消毒器 备用电源,12,ICU的收治对象,ICU的收治范围 经过严密监测和积极治疗， 有可能恢复的危重患者,ICU的收治对象 (本院 ),严重创伤，或大手术后需监测治疗者 各类休克患者 急性循环功能衰竭患者 急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS) 严重的全身性感染(如败血症)患者 多器官系统功能障碍者 严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者 心肺脑复苏患者 脑血管意外患者 各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等),14,ICU的收治对象,不属于ICU收治的范围 脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者 特殊传染性疾病者,血流动力学监测技术,16,血流动力学 (hemodynamics),血流动力学监测技术的分类： 无创性技术 脉搏、心率、袖带测血压 有创性技术 经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据,17,心输出量 (CO, cardiac output),循环系统的核心：心脏的泵功能 心输出量(心排血量)： 考察心脏的泵功能的根本指标 血流动力学监测的目的： 了解心输出量，及对其影响的因素,18,心输出量 (CO, cardiac output),每搏输出量(每搏量)： 每次搏动一侧心室射出的血量 心输出量： 每分钟一侧心室射出的血量 每搏量心率,19,心输出量 (CO, cardiac output),心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,20,心输出量 (CO, cardiac output),心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,心室收缩前承受的负荷 即心室舒张末期容积， 或心室舒张末期压(充盈压),21,心室后负荷,心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,心室肌收缩时 承受的负荷， 或心肌射血时 需克服的阻力,22,前负荷对 CO的影响,前负荷过低 提示：心室舒张末期压(充盈压)低 静脉回心血量不足 结果：从而每搏量减少，最终CO降低 例如，严重脱水、大出血等 严重时发生低血容量性休克 处理：此时当补充血容量增加前负荷,23,前负荷对 CO的影响,前负荷过高 心室舒张末期压(心室充盈压)高 提示血容量过多，心脏负荷重 结果：搏血量减少，CO降低 发生于输液过量，或心力衰竭时 处理：限制液体摄入、利尿、强心 (若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低),24,后负荷对CO的影响,后负荷过高 心肌射血的阻力大，射血速度下降 结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短 心室充盈时间短，CO减少 长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭 见于高血压、肺动脉高压等,25,通过观察心率、前负荷和后负荷等参数， 以及心输出量的变化，全面评估循环功能 以便采取针对性治疗措施,血流动力学监测,心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,26,血流动力学监测-心率(HR),心输出量=每搏量心率 正常心率为60100 bpm 超出此范围分别为心动过缓或心动过速 在一定范围内， CO与心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加 若心率加快，则心动周期缩短 只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短 导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低,27,血流动力学监测-心率(HR),监测方法 触脉搏 心电图 心脏听诊 有创性动脉置管测压,28,血流动力学监测-动脉血压(BP),血压高低取决于CO和外周血管阻力 CO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足 如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性) 外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高 如高血压病时 反映左心室后负荷 严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低 长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰,29,血流动力学监测-动脉血压,监测方法： 袖带式水银测压 自动袖带测压 动脉内置管直接测压,(BP),30,血流动力学监测-动脉血压,袖带式水银测压计 自动袖带测压 床旁监护仪必备 自动充气放气 显示收缩压、舒张压和平均动脉压值 测压间隔时间可以任意设定 能够自动报警,31,血流动力学监测-动脉血压,袖带式测压的共同优点： 无创方便 袖带式测压的共同缺点： 血压过低时测不出 “血压为零”？ 动脉内直接测压则更精确灵敏,32,血流动力学监测-动脉血压,动脉内直接测压 动脉内留置导管，连接换能器， 压力信号被转换为电信号 显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形 连续、动态、精确 缺点：有创，技术及设备高,33,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),中心静脉：接近右心房的上下腔静脉 中心静脉压：接近右心房的上下腔静脉 或右心房的压力 意义：代表右心前负荷 反映静脉回心血量及右心射血功能 初略估计血容量,34,中心静脉置管的用途,监测中心静脉压 输液途径： 快速输血输液 实施静脉营养 输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 放置肺动脉导管 安装临时心电起搏器 进行心内超声检查,35,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),CVP监测的局限性： 仅反映右心前负荷，粗略估计血容量 对左心负荷加重的反应滞后 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,36,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),中心静脉压和血压的临床意义 CVP BP 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常 血容量轻度不足 高 低 心功能不全,容量相对过多 高 正常 容量血管收缩,肺循环阻力高 正常 低 心输出量低,容量血管过度收缩,37,血流动力学监测 Swan-Ganz导管,1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管 即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管,38,血流动力学监测-肺小动脉楔压,漂浮导管充气后推进， 最终嵌顿于肺小动脉 此时所测压力 为肺小动脉楔压(PAWP) 即肺毛细血管楔压( PCWP),心输出量测定-染料稀释法,通过测定稀释后溶液的深浅 是否可推测液体的容量？ 加入相同容量的染料 杯中原来的水越多，稀释后颜色越淡 反之，则颜色越深,40,心输出量测定,热稀释法 Swan-Ganz导管前端安装热敏电阻探头 右心房注射冷液体 液体通过右心室温度改变 通过计算得出CO 利用CO进一步计算： 出心脏指数、每搏容量、 每搏指数、肺循环阻力、 体循环阻力,41,血流动力学监测,心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性,42,呼吸功能监测与呼吸治疗,43,呼吸功能监测与呼吸治疗,常用呼吸功能监测参数 参数 正常值 潮气量 400-500ml 呼吸频率 12-20次/分 PaCO2 35-45mmHg PaO2 80-100mmHg 血氧饱和度(SaO2) 96-100%,44,呼吸功能监测与呼吸治疗,呼吸治疗 氧治疗 通过吸氧方式纠正或预防低氧血症 机械通气治疗 应用呼吸机治疗呼吸衰竭,45,呼吸功能监测与呼吸治疗,氧治疗 供养方法: 高流量系统, Venturi面罩等 低流量系统, 临床常用 吸氧途径 鼻导管吸氧 面罩吸氧 带气囊面罩,46,呼吸功能监测与呼吸治疗,呼吸机的演变 负压通气机(19世纪中叶以后) 坦克式 铁肺(用于小儿麻痹症奇效) 胸甲笼至1950s 正压通气机(20世纪50s) 即间歇正压通气(IPPV),47,正压通气机的基本通气模式,控制呼吸 即间歇正压通气, 用于完全无自主呼吸者