【医学ppt课件】冠心病的诊断与治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease,哈尔滨医科大学护理学院 内科护理学教研室 杜秀敏,定义,是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或组赛，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease),内容提要,概述 动脉粥样硬化 冠心病：流行病学 心绞痛 心肌梗死 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病 猝死,概 述,动脉粥样硬化 病因 主要危险因素 次要危险因素,年龄、性别：40岁以上中老年多，男性多 血脂异常：T-ch、LDL、TG升高，HDL降低 高血压 吸烟 糖尿病和糖耐量异常,肥胖 静息生活方式、精神紧张、压力大 西方饮食方式 遗传因素 A型性格,概 述,动脉粥样硬化 病理解剖和病理生理,易损癍块,新血栓,脂肪池 巨噬细胞 内在的压力/张力 外部的剪切力,裂缝,闭合血栓 (QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664,The most common type,Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664,The Most Common Type of Vulnerable Plaque,Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664,Non-Stenotic Vulnerable Plaques overall are More Dangerous Since they are far More Frequent than Stenotic Ones,ST段抬高,无ST段抬高,急性冠状动脉综合征,NSTEMI,不稳定型心绞痛,心肌梗死,NQMI,Q波MI,冠心病流行病学,美国约有700万人患本病，每年约50万人死于本病，占人口死亡数的1/3-1/2，占心脏病死亡数的50%-75%。,心 绞 痛,分 型 稳定型(stable angina pectoris) 不稳定型(unstable angina pectoris),稳定型心绞痛,发病机制 ： 冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧时 ，即发生心绞痛 。,稳定型心绞痛,产生疼痛感觉的直接因素 可能是在 缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，入乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。,病理解剖和病理生理 10%患者冠状动脉造影无狭窄 冠状动脉痉挛 冠状循环的小动脉病变 血红蛋白和氧的解离异常 交感神经活动过度 儿茶酚胺分泌过多 心肌代谢异常,稳定型心绞痛,临床表现,发作性胸痛特点 部位：胸骨体中段、上段之后可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸,界限不很清楚。常放射至左肩左臂内侧达无名指和小指，颈咽或下颌部。 性质：压迫、发闷、紧缩感，烧灼感。恐惧、濒死感。,稳定型心绞痛,发作性胸痛特点 诱因：体力劳动、情绪激动、心动过速、休克等。 持续时间：3-5分钟内消失。 缓解方式：休息、硝酸甘油。,临床表现,体征 平时:一般无异常体征。 心绞痛发作时: 心率增快、血压增高、表情焦虑、皮肤冷或出汗；第三或第四心音奔马律；暂时性心尖收缩期杂音；第二心音逆分裂或出现交替脉。,临床表现,稳定型心绞痛,心脏线检查 心电图检查(ECG、负荷心电图、Holter) 放射性核素检查 1.201TI（铊）心肌显像 或兼作负荷试验 2.放射性核素心腔造影 3.正电子发射断层心肌显像（PET),辅助检查,稳定型心绞痛,静息时,发作时,辅助检查,冠状动脉造影 其他检查： 二维超声心动图；心肌超声造影 ；多排探测器螺旋CT冠状动脉三维重建；磁共振冠状动脉造影；血管镜检查；冠状动脉内超声,稳定型心绞痛,诊断和鉴别诊断,诊断 典型的发作特点和体征、含服硝酸甘油后缓解、年龄、易患因素、除外其他因素所致的心绞痛。ECG、Holter、运动负荷ECG 、CAG。,稳定型心绞痛,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 急性心肌梗死 其他疾病引起的心绞痛 肋间神经痛及类软骨炎：持续性疼痛 心脏神经症 与反流性食道炎等食管疾病、隔疝消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病鉴别。,稳定型心绞痛,.严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全 .风湿性冠状动脉炎引起的冠状动脉狭窄或闭塞 .梅毒性主动脉炎引起的冠状动脉狭窄或闭塞 .肥厚型心肌病 .X综合症,心绞痛严重程度分级,级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动轻度受限，登楼一层以 上引起心绞痛 级：一般体力活动明显受限，登楼一层引 起心绞痛。 级：一切体力活动可引起不适，静息 时可发生心绞痛,治疗,发作时治疗： 休息: 药物治疗: 1.硝酸甘油 2.硝酸异山梨酯 3. 镇静药。,稳定型心绞痛,治疗,缓解期治疗： 1.硝酸酯制剂 2.受体阻滞剂： 3.钙通道阻滞剂 4.中医中药治疗：活血化淤、祛痰通络 5.其他治疗：高压氧等。,稳定型心绞痛,受体阻滞剂抗心绞痛机理： 1.阻断拟交感胺类加快心率，减慢心率、降低 血压，减低心肌收缩力，减轻耗氧量。 2.减低运动时血液动力学反应，是在同一运动水平上心肌耗氧量减少。 3.使不缺血区小动脉阻力血管收缩，使更多血液通过侧枝循环流入缺血区。,应用注意事项： 1.与硝酸酯合用容易引起体位性低血压 2.停药应逐步减量。 3.低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。,钙通道阻滞剂抗心绞痛机理： 1.抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用。抑制心肌收缩，极少心肌耗氧。 2.扩张冠状动脉。 3.扩张周围血管，降低血压。 4.降低血粘度，抗血小板聚集。,介入治疗 外科手术治疗：主要是体外循环下，施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。 运动锻炼疗法,治疗,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,发病机制 ： 冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧时 ，即发生心绞痛 。,临床表现,原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸酯类药物作用减弱。 1月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，,不稳定型心绞痛,UA病人严重程度分组,低危组 中危组 高危组,不稳定型心绞痛,休息 吗啡 缓解疼痛 硝酸酯类,治 疗,稳定型心绞痛,B受体阻滞剂 CCB 抗栓 PCI,心肌梗死,概 述,心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,概 述,男性多于女性，女性发病较晚。 60%89%的病人伴有或在发病前有高血压，近半数的病人以往有心绞痛。 吸烟、肥胖、糖尿病和缺少体力活动者较易患病。 发病时大多无明显诱因。,概 述,概 述心肌梗死死亡率,o,n,E,r,a,R,e,p,e,r,f,u,s,i,o,n,E,r,a,0,0,1,0,1,0,2,0,2,0,3,0,3,0,4,0,4,0,S,h,o,r,t,-,T,e,r,m,M,o,r,t,a,l,i,t,y,(,%,),h,o,r,t,-,T,e,r,m,M,o,r,t,a,l,i,t,y,(,%,),3,0,3,0,1,5,1,5,6,.,5,6,.,5,短期死亡率（%）,前ICU 时代,ICU监护时代,再灌注 时代,病因和发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化和在此基础上的冠状动脉血栓形成所致。 冠状动脉粥样硬化+供血急剧减少或中断1h以上,促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因： 1晨起6时12时，交感神经活动，冠状动脉张力增高。 2饱餐后。 3重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便。 4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,病因和发病机制,冠状动脉病变与梗死部位,左冠状动脉前降支闭塞 左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 右冠状动脉闭塞 左心室膈面、后间隔和右心室梗死。 左冠状动脉回旋支闭 左心室高侧壁、膈面和左心房梗死。,病理,一、冠状动脉病变 1左冠状动脉前降支闭塞 左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 2右冠状动脉闭塞 左心室膈面、后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。,3左冠状动脉回旋支闭塞 左心室高侧壁、膈面和左心房梗死。 4左主干闭塞 左心室广泛梗死。,病理,病理,二、心肌病变 冠状动脉闭塞后2030min，其供血的心肌即有少数坏死。 12h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴有多量炎症细胞浸润。 以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。,动脉粥样硬化管腔完全堵塞伴钙化,动脉粥样硬化斑块内出血,管腔严重狭窄，其余部分血栓形成,正常心肌,急性心梗早期，心肌细胞中有粉红色的收缩带,心梗早期，心肌细胞横纹开始消失，细胞核开始溶解，中性粒细胞开始浸润。,心梗急性期，心肌细胞横纹、细胞核消失，坏死边缘出血。,心梗后几天，中性粒细胞浸润增多， 坏死和出血明显。,心梗后一周，开始愈合，新生毛细血管明显，纤维母细胞、巨噬细胞聚集。,心梗后几周，愈合良好，胶原沉积。,病理生理,急性心梗引起的心力衰竭称为泵衰竭，按killip 分级法分为： 一级：尚无明显心力衰竭 二级：有左心衰竭 三级：有急性肺水肿 四级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动 力学变化。,左心室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化；心肌重塑出现心脏扩大或心力衰竭。,心室重塑(remodeling) 为心肌梗死的后续改变，左心室体积增大、形状改变及梗死节段心肌变薄和非梗死区节段心肌的增厚，对心室的收缩效应和电活动均有持续不断的影响。,急性心梗患者危险性评估,高危患者 女性 高龄（70岁） 既往梗死史 心房颤动 前壁心肌梗死 肺部罗音 低血压 窦性心动过速 糖尿病,临床表现,一、先兆 多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。,1疼痛 2全身症状 3胃肠道症状 4心律失常 5低血压和休克 6心力衰竭,二、症状,临床表现,三、体 征 心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快 或减慢；可出现奔马率；粗糙的 收缩其杂音或伴有收缩中晚期喀 喇音；可有各种心律失常。,三、体 征 血 压：除早期血压增高，几乎所有患者 都有血压下降。 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关 体征。,实验室和其他检查,一、心电图 特征性改变 1. STEMI者ECG特点为： ST段弓背向上抬高心肌损伤区 病理性Q波透壁坏死区 T波倒置心肌缺血区,2. NSTEMI者ECG特点为： 无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv，或有对称性T波倒置。 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。,实验室和其他检查,心梗心电图机理,冠状动脉堵塞,缺血,损伤,梗塞,心梗心电图的典型表现： T波倒置，提示缺血； S-T抬高，提示损伤及心梗的急性期； Q波的出现，提示组织坏死。,动态性改变 STEMI： 起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波； 数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至两天出现病理性Q波同时R波减低 急性期；,STEMI： 数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦 或倒置亚急性期； 数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐， 慢性期。,NSTEMI： 首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，STT改变持续数天或数周后恢复。 T波改变在16个月内恢复。,定位和定范围,急性前间壁心梗,急性下壁心梗,急性前壁、下壁心梗,急性广泛前壁心梗,急性下壁心肌梗死,急性下壁、右室心肌梗死,二、放射性核素检查 三、超声心动图 四、实验室检查 1.WBC，ERY，CRP 2.血心肌坏死标记物,2.血心肌坏死标记物,2.血心肌坏死标记物,诊断和鉴别诊断,一、诊断 二、鉴别诊断 1.心绞痛 2. 急性心包炎 3. 急性肺动脉栓塞 4. 急腹症 5. 主动脉夹层,急性心肌梗死并发症,1.乳头肌功能失调或断裂 2. 心脏破裂 3. 栓塞 4. 室壁瘤 5. 心肌梗死后综合征,急性心肌梗死并发症,心律失常,心包炎,治疗,STEMI原则： 尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,一、监护和一般治疗 1卧床休息 2监测：心电、血压和呼吸，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化； 3吸氧 4护理 5建立静脉通道 6阿司匹林 二、解除疼痛,三、再灌注心肌 介入治疗（PCI） 1直接PTCA，适应证 ST段抬高和新出现束支传导阻滞； ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克； 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者； 无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动严重狭窄，血流TIMI 2级。,2支架置入术 3补救性PCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者尽快冠造，如TIMI 02级血流，立即施行补救性PTCA。 4溶栓治疗后再通者的PCI 如无缺血复发表现，可在710天后进行。,左冠病变, 溶栓疗法 1适应症： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢导0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄75岁。, 溶栓疗法 1适应症： STEMI年龄75岁，慎重权衡。 STEMI发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛，广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。,2禁忌证： 既往出血性脑卒中史； 颅内肿瘤； 近期活动性内脏出血； 怀疑主动脉夹层； 入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史,2禁忌证： 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 近期创伤史； 近期外科大手术； 近期在不能压迫的大血管行穿刺术。,Myocardial Reperfusion,溶栓目标,使闭塞血 管再通,缩小梗 塞面积, 死亡率,3溶栓药物的应用 国内常用溶栓剂： 尿激酶 链激酶或重组链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 用rtPA需配合应用肝素。,根据冠造直接评价是否再通，或根据： 抬高的ST段在2小时内回降50%；