药品零售企业变更经营范围审批表.doc

编号： 西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表申请企业名称（公章）：申请日期： 年 月 日西安市食品药品监督管理局制填写说明：1、本申请书除审查审批栏外由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写；2、企业提出申请时须加盖公章，分支机构提出申请时须加盖上级法人单位公章；3、申请企业资质复印件：为申请企业药品经营许可证副本复印件（包含变更栏）和企业营业执照副本复印件；4、申请资料（增加经营范围不需提供第10项，核减经营范围不需提供38项）（1）药品经营许可证副本复印件、营业执照副本复印件；（2）西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表（两份）；（3）GSP认证证书；（4）与拟增加经营范围相适应的质量管理文件；（5）与拟增加经营范围相适应的人员身份证复印件、学历、职称、执业资格、上岗资格、个人简历等；（6）与拟增加经营范围相适应的人员任职或任命文件（包含任职岗位和职责信息等）；（7）与拟增加经营范围相适应的设施设备清单；（8）与拟增加经营范围相适应的营业场所变动后的平面图（标注新添置的设施设备等信息）；（9）申报资料真实性的自我保证声明；（10）与核减经营范围相关的药学专业技术人员（含中药调剂人员）的解职文件或解除劳动关系的证明文件。5、依据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法、西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法等法律法规的要求，对药品零售企业进行现场检查。6、现场检查按照西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法中设定的条件及陕西省开办药品零售企业验收实施标准相关内容进行。变更经营范围申请 区（县）食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）： 本企业根据经营需要，拟增加以下经营范围：化学药制剂 抗生素 生化药品 中成药中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗）拟核减以下经营范围：化学药制剂 抗生素 生化药品 中成药中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗）按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。敬请审核 申请企业公章： 上级法人单位公章： 日期： 年 月 日药品经营许可证副本复印件：自我保证声明营业执照副本复印件：自我保GSP认证证书复印件（核减经营范围无需提供）：自我保质量管理文件目录（核减经营范围无需提供）：设施设备清单（核减经营范围无需提供）：增加（减少）药学专业技术人员（含中药调剂人员）身份证复印件：自我保证声明 食品药品监督管理局：我（公司）郑重声明，严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法、药品流通管理办法、西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法等法律法规及各级食品药品监督管理部门的各项规定，并承诺：1、我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无药品管理法第76条、第83条规定的情形；2、本次申请所涉及的企业无未处理完成的违法违规经营行为，企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录；3、本次申请所涉及的企业已通过药品经营质量管理规范认证；4、我（公司）所提交的各项资料均真实有效，我（公司）为材料真实性承担全部法律责任。特此声明 企业公章： 年 月 日授权委托书 兹委托 同志（身份证号： ）前去 食品药品监督管理局办理 店 相关事宜。 本委托有效期自 年 月 日至 年 月 日。委托企业公章： 受委托人签字：委托日期： 年 月 日（受委托人身份证复印件）（二代身份证需复印正反两面）审查审批栏现场检查情况说明（核减经营范围可不进