表3养老机构住养老人情况调查第1位老人.doc

表3 养老机构住养老人情况调查（第一位老人）养老机构所在地：城市 ； 农村口。机构类型：公办公营口，公办民营，民办民营一、一般情况：l姓名：毛建 性别： 男 出生年月：1954年10月 宗教信仰: 文化程度 初中 入住时间：2012年 二、离退休以前的情况：l 职业：企业管理者口 党政干部口 教育工作者口 医务工作者口 工程技术人员口 工人口 农民 军人口 个体经营者口 无固定职业者口 家庭主妇口 l 月收入：无收入口； 低于500元/月口； 5011000元/月口 ；10012000元/月;20013000元/月口;30014000元/月口; 4000元以上/月口l 家庭经济条件：富裕口；较富裕口；一般口；比较紧张 ；非常不好口； 三、离退休后家庭生活情况：l 配偶：始终无口 ；已丧 ；健在口 ；离异口与子女的关系：始终良好口； 先好后差；先差后好口； 始终不太好口 l 居住方式：与子女同住口；与配偶同住口；独居 l 离退休金收入：无收入口;低于1000元/月；10001500元/月口;15012000元/月口 ;20002500元/月口 ; 2500元以上/月口;l 身体状况：始终良好口 ； 先好后差口 ； 一直不好；l 患病情况: 高血压;冠心病口; 肺心病口;高心病口;中风偏瘫口;恶性肿瘤口;老年性痴呆口; 帕金森氏病口;糖尿病;老慢支口；其他呼吸系统疾病口;贫血口;慢性肝炎口;其他肝胆疾病口;骨折口;颈腰椎疾病口;慢性疼痛泌尿系疾病口;其他口;l 来养老机构前生活主要由谁照护：配偶口；子女口；亲戚口 ； 请保姆口；自己l 服药情况：很少服药：口;经常服药：;每天服药：口;l 来养老机构前医疗费用支出: 5000元/年l 来养老机构前生活能力：完全自理; 部分自理口; 完全不能自理口四、入住原因与经费来源：l入住原因：（1）无家人照顾 口 （2）重病在身，生活不能自理，家人无力照顾口 （3）与子女或配偶关系不和口 （4）家庭生活孤独，希望与同龄人生活（5）机构生活舒适口 （6）其他 l入住经费来源：（1）离退休金+个人储蓄 （2）离退休金+子女资助（3）子女口 （4）亲戚、朋友口（5）个人储蓄+子女赞助口(5)其他 五、对机构服务的满意程度l 生活环境绿化美化 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;空气质量 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;噪声控制 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;生活水质 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;饮食习惯 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;l 居住条件卫生条件 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;生活设施 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;医疗条件 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;康复条件 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;文化娱乐 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;l 服务质量服务态度 非 常 好口; 较 好; 一 般口; 较 差口; 极差口;职业技能 非 常 高口; 较 高; 一 般口; 较 低口; 极低口;服务水平 非 常 高口; 较 高; 一 般口; 较 低口; 极低口;管理水平 非 常 高口; 较 高 一 般口; 较 低口; 极低口;l 您对所在养老机构的服务总体是：很满意口；满意；一般口；不满意口；很不满意口；l 您对所在养老机构最满意的地方是：（可多选）收费合理口；环境设施好；服务人员有爱心和奉献精神口；服务人员有较高的职业素质、服务意识和职业技能口；机构活动丰富，生活很有乐趣口；离家近，方便家属探望口；其他 l 您对所在养老机构最不满意的地方是：（可多选）收费偏高口；环境及设施不好口；服务人员缺乏服务意识，对老人没有爱心，缺乏责任感口；服务人员不具备较好的职业技能与相关知识，不能很好地履行服务人员的职责口；生活单调，缺乏乐趣，其他 l 所在养老机构硬件设施与相应提供的服务之间：不相称口；一般；很相称口；l 认为您养老机构的工作人员的文化层次：偏低口；凑合；很好口；文化层次高低无所谓，只要关心老人，勤劳就行口； l 今后打算:长期在本机构居住; 不打算长期居住口;为什么不打算长期居住? 不觉得孤独 l 收费标准 非常合理口; 合 理; 一 般口; 不合理口; 极不合理口;六、对机构养老从业人员认可度l 您认为养老机构从业人员是否应具备较高的职业素质：是; 无所谓口; 否口;l 您认为养老机构从业人员是否应由专业人员担任：是; 无所谓口; 否口;l 认为养老机构从业人员的工资收入水平很高口; 偏高口; 中等口; 偏低; 低口;l 您认为现时养老机构从业人员的社会地位：高口; 偏高口; 一般; 偏低口; 低口;l 您认为养老机构从业人员应该享有的社会地位是：高口; 较高口; 中等; 较低口; l 您认为对现有从业人员是否有进行培训的必要很有必要; 有必要口; 无所谓口;七、对机构服务的意见和建议：机构名称： 平鲁敬老院 调查时间 2016 年 8 月 21 日； 调查员签名： 计美叶 您所在的养老机构的工作人员为老人们提供了哪些服务（多选）起居照护；日常生活服务；疾病护理；康复；按摩口；针灸口；养生咨询口；心理调适；运动指导口；文娱活动其他口； 您在养老机构提供的服务上还有哪些需求？建议在配备一些运动锻炼的设施 你认为工作人员的工作方面还有哪些需要改进的地方？饮食方面就不同老人给与不同的饮食 养老机构的院训和服务宗旨是： 服务宗旨树立一颗爱心，满怀一颗诚心，奉献一份真心，服务做到全心。：院训：敬老为善 助老为乐 爱老为美表3 养老机构住养老人情况调查（第二位老人）养老机构所在地：城市 ； 农村口。机构类型：公办公营口，公办民营，民办民营一、一般情况：l姓名：李文龙 性别： 男 出生年月：1949年10月 宗教信仰: 文化程度 初中 入住时间：2012年 二、离退休以前的情况：l 职业：企业管理者口 党政干部口 教育工作者口 医务工作者口 工程技术人员口 工人口 农民口 军人 个体经营者口 无固定职业者口 家庭主妇口 l 月收入：无收入口； 低于500元/月口； 5011000元/月口 ；10012000元/月口;20013000元/月;30014000元/月口; 4000元以上/月口l 家庭经济条件：富裕口；较富裕；一般口；比较紧张 口；非常不好口； 三、离退休后家庭生活情况：l 配偶：始终无口 ；已丧 ；健在口 ；离异口与子女的关系：始终良好口； 先好后差；先差后好口； 始终不太好口 l 居住方式：与子女同住口；与配偶同住口；独居 l 离退休金收入：无收入口;低于1000元/月；10001500元/月口;15012000元/月口 ;20002500元/月口 ; 2500元以上/月口;l 身体状况：始终良好口 ； 先好后差口 ； 一直不好；l 患病情况: 高血压;冠心病口; 肺心病口;高心病口;中风偏瘫口;恶性肿瘤口;老年性痴呆口; 帕金森氏病口;糖尿病;老慢支；其他呼吸系统疾病;贫血口;慢性肝炎口;其他肝胆疾病口;骨折口;颈腰椎疾病口;慢性疼痛泌尿系疾病口;其他口;l 来养老机构前生活主要由谁照护：配偶口；子女口；亲戚口 ； 请保姆口；自己l 服药情况：很少服药：口;经常服药：;每天服药：口;l 来养老机构前医疗费用支出: 10000元/年l 来养老机构前生活能力：完全自理; 部分自理口; 完全不能自理口四、入住原因与经费来源：l入住原因：（1）无家人照顾 口 （2）重病在身，生活不能自理，家人无力照顾口 （3）与子女或配偶关系不和口 （4）家庭生活孤独，希望与同龄人生活（5）机构生活舒适口 （6）其他 l入住经费来源：（1）离退休金+个人储蓄 （2）离退休金+子女资助（3）子女口 （4）亲戚、朋友口（5）个人储蓄+子女赞助口(5)其他 五、对机构服务的满意程度l 生活环境绿化美化 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;空气质量 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;噪声控制 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;生活水质 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;饮食习惯 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;l 居住条件卫生条件 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;生活设施 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;医疗条件 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;康复条件 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;文化娱乐 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;l 服务质量服务态度 非 常 好口; 较 好; 一 般口; 较 差口; 极差口;职业技能 非 常 高口; 较 高; 一 般口; 较 低口; 极低口;服务水平 非 常 高口; 较 高; 一 般口; 较 低口; 极低口;管理水平 非 常 高口; 较 高 一 般口; 较 低口; 极低口;l 您对所在养老机构的服务总体是：很满意口；满意；一般口；不满意口；很不满意口；l 您对所在养老机构最满意的地方是：（可多选）收费合理口；环境设施好；服务人员有爱心和奉献精神口；服务人员有较高的职业素质、服务意识和职业技能口；机构活动丰富，生活很有乐趣口；离家近，方便家属探望口；其他 l 您对所在养老机构最不满意的地方是：（可多选）收费偏高口；环境及设施不好口；服务人员缺乏服务意识，对老人没有爱心，缺乏责任感口；服务人员不具备较好的职业技能与相关知识，不能很好地履行服务人员的职责口；生活单调，缺乏乐趣，其他 l 所在养老机构硬件设施与相应提供的服务之间：不相称口；一般；很相称口；l 认为您养老机构的工作人员的文化层次：偏低口；凑合；很好口；文化层次高低无所谓，只要关心老人，勤劳就行口； l 今后打算:长期在本机构居住; 不打算长期居住口;为什么不打算长期居住? 不觉得孤独 l 收费标准 非常合理口; 合 理; 一 般口; 不合理口; 极不合理口;六、对机构养老从业人员认可度l 您认为养老机构从业人员是否应具备较高的职业素质：是; 无所谓口; 否口;l 您认为养老机构从业人员是否应由专业人员担任：是; 无所谓口; 否口;l 认为养老机构从业人员的工资收入水平很高口; 偏高口; 中等口; 偏低; 低口;l 您认为现时养老机构从业人员的社会地位：高口; 偏高口; 一般; 偏低口; 低口;l 您认为养老机构从业人员应该享有的社会地位是：高口; 较高口; 中等; 较低口; l 您认为对现有从业人员是否有进行培训的必要很有必要; 有必要口; 无所谓口;机构名称： 调查时间 年 月 日； 调查员签名： 您所在的养老机构的工作人员为老人们提供了哪些服务（多选）起居照护；日常生活服务；疾病护理；康复；按摩口；针灸口；养生咨询口；心理调适；运动指导口；文娱活动其他口； 您在养老机构提供的服务上还有哪些需求？建议在配备一些运动锻炼的设施 你认为工作人员的工作方面还有哪些需要改进的地方？饮食方面就不同老人给与不同的饮食 养老机构的院训和服务宗旨是： 服务宗旨树立一颗爱心，满怀一颗诚心，奉献一份真心，服务做到全心。：院训：敬老为善 助老为乐 爱老为表3 养老机构住养老人情况调查（第三位老人）养老机构所在地：城市 ； 农村口。机构类型：公办公营口，公办民营，民办民营一、一般情况：l姓名：安如生 性别： 男 出生年月：1952年10月 宗教信仰: 文化程度 高中 入住时间：2012年 二、离退休以前的情况：l 职业：企业管理者口 党政干部口 教育工作者 医务工作者口 工程技术人员口 工人口 农民口 军人 个体经营者口 无固定职业者口 家庭主妇口 l 月收入：无收入口； 低于500元/月口； 5011000元/月口 ；10012000元/月口;20013000元/月;30014000元/月口; 4000元以上/月口l 家庭经济条件：富裕口；较富裕；一般口；比较紧张 口；非常不好口； 三、离退休后家庭生活情况：l 配偶：始终无口 ；已丧 ；健在 离异口与子女的关系：始终良好口； 先好后差；先差后好口； 始终不太好口 l 居住方式：与子女同住口；与配偶同住口；独居 l 离退休金收入：无收入口;低于1000元/月；10001500元/月口;15012000元/月口 ;20002500元/月口 ; 2500元以上/月口;l 身体状况：始终良好口 ； 先好后差口 ； 一直不好；l 患病情况: 高血压;冠心病口; 肺心病口;高心病口;中风偏瘫口;恶性肿瘤口;老年性痴呆口; 帕金森氏病口;糖尿病;老慢支；其他呼吸系统疾病;贫血口;慢性肝炎口;其他肝胆疾病口;骨折口;颈腰椎疾病口;慢性疼痛泌尿系疾病口;其他口;l 来养老机构前生活主要由谁照护：配偶口；子女口；亲戚口 ； 请保姆口；自己l 服药情况：很少服药：口;经常服药：;每天服药：口;l 来养老机构前医疗费用支出: 1000元/年l 来养老机构前生活能力：完全自理; 部分自理口; 完全不能自理口四、入住原因与经费来源：l入住原因：（1）无家人照顾 口 （2）重病在身，生活不能自理，家人无力照顾口 （3）与子女或配偶关系不和口 （4）家庭生活孤独，希望与同龄人生活（5）机构生活舒适口 （6）其他 l入住经费来源：（1）离退休金+个人储蓄 （2）离退休金+子女资助（3）子女口 （4）亲戚、朋友口（5）个人储蓄+子女赞助口(5)其他 五、对机构服务的满意程度l 生活环境绿化美化 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;空气质量 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;噪声控制 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;生活水质 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;饮食习惯 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;l 居住条件卫生条件 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;生活设施 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;医疗条件 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;康复条件 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;文化娱乐 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;l 服务质量服务态度 非 常 好口; 较 好; 一 般口; 较 差口; 极差口;职业技能 非 常 高口; 较 高; 一 般口; 较 低口; 极低口;服务水平 非 常 高口; 较 高; 一 般口; 较 低口; 极低口;管理水平 非 常 高口; 较 高 一 般口; 较 低口; 极低口;l 您对所在养老机构的服务总体是：很满意口；满意；一般口；不满意口；很不满意口；l 您对所在养老机构最满意的地方是：（可多选）收费合理口；环境设施好；服务人员有爱心和奉献精神口；服务人员有较高的职业素质、服务意识和职业技能口；机构活动丰富，生活很有乐趣口；离家近，方便家属探望口；其他 l 您对所在养老机构最不满意的地方是：（可多选）收费偏高口；环境及设施不好口；服务人员缺乏服务意识，对老人没有爱心，缺乏责任感口；服务人员不具备较好的职业技能与相关知识，不能很好地履行服务人员的职责口；生活单调，缺乏乐趣，其他 l 所在养老机构硬件设施与相应提供的服务之间：不相称口；一般；很相称口；l 认为您养老机构的工作人员的文化层次：偏低口；凑合；很好口；文化层次高低无所谓，只要关心老人，勤劳就行口； l 今后打算:长期在本机构居住; 不打算长期居住口;为什么不打算长期居住? 不觉得孤独 l 收费标准 非常合理口; 合 理; 一 般口; 不合理口; 极不合理口;六、对机构养老从业人员认可度l 您认为养老机构从业人员是否应具备较高的职业素质：是; 无所谓口; 否口;l 您认为养老机构从业人员是否应由专业人员担任：是; 无所谓口; 否口;l 认为养老机构从业人员的工资收入水平很高口; 偏高口; 中等口; 偏低; 低口;l 您认为现时养老机构从业人员的社会地位：高口; 偏高口; 一般; 偏低口; 低口;l 您认为养老机构从业人员应该享有的社会地位是：高口; 较高口; 中等; 较低口; l 您认为对现有从业人员是否有进行培训的必要很有必要; 有必要口; 无所谓口;机构名称： 调查时间 年 月 日； 调查员签名： 您所在的养老机构的工作人员为老人们提供了哪些服务（多选）起居照护；日常生活服务；疾病护理；康复；按摩口；针灸口；养生咨询口；心理调适；运动指导口；文娱活动其他口； 您在养老机构提供的服务上还有哪些需求？建议在配备一些运动锻炼的设施 你认为工作人员的工作方面还有哪些需要改进的地方？饮食方面就不同老人给与不同的饮食 养老机构的院训和服务宗旨是： 服务宗旨树立一颗爱心，满怀一颗诚心，奉献一份真心，服务做到全心。：院训：敬老为善 助老为乐 爱老为美表3 养老机构住养老人情况调查（第四位老人）养老机构所在地：城市 ； 农村口。机构类型：公办公营口，公办民营，民办民营一、一般情况：l姓名：林泽 性别： 男 出生年月：1942年10月 宗教信仰: 文化程度 初中 入住时间：2012年 二、离退休以前的情况：l 职业：企业管理者口 党政干部口 教育工作者 医务工作者口 工程技术人员口 工人口 农民 军人 个体经营者口 无固定职业者口 家庭主妇口 l 月收入：无收入口； 低于500元/月口； 5011000元/月口 ；10012000元/月口;20013000元/月;30014000元/月口; 4000元以上/月口l 家庭经济条件：富裕口；较富裕；一般口；比较紧张 口；非常不好口； 三、离退休后家庭生活情况：l 配偶：始终无口 ；已丧 ；健在 离异口与子女的关系：始终良好口； 先好后差；先差后好口； 始终不太好口 l 居住方式：与子女同住口；与配偶同住口；独居 l 离退休金收入：无收入口;低于1000元/月；10001500元/月口;15012000元/月口 ;20002500元/月口 ; 2500元以上/月口;l 身体状况：始终良好口 ； 先好后差口 ； 一直不好；l 患病情况: 高血压;冠心病口; 肺心病口;高心病口;中风偏瘫口;恶性肿瘤口;老年性痴呆口; 帕金森氏病口;糖尿病;老慢支；其他呼吸系统疾病;贫血口;慢性肝炎口;其他肝胆疾病口;骨折口;颈腰椎疾病口;慢性疼痛泌尿系疾病;其他口;l 来养老机构前生活主要由谁照护：配偶口；子女口；亲戚口 ； 请保姆口；自己l 服药情况：很少服药：口;经常服药：;每天服药：口;l 来养老机构前医疗费用支出: 5000元/年l 来养老机构前生活能力：完全自理; 部分自理口; 完全不能自理口四、入住原因与经费来源：l入住原因：（1）无家人照顾 口 （2）重病在身，生活不能自理，家人无力照顾口 （3）与子女或配偶关系不和口 （4）家庭生活孤独，希望与同龄人生活（5）机构生活舒适口 （6）其他 l入住经费来源：（1）离退休金+个人储蓄 （2）离退休金+子女资助（3）子女口 （4）亲戚、朋友口（5）个人储蓄+子女赞助口(5)其他 五、对机构服务的满意程度l 生活环境绿化美化 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;空气质量 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;噪声控制 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;生活水质 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;饮食习惯 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;l 居住条件卫生条件 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;生活设施 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;医疗条件 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;康复条件 非常满意口; 满意; 一般口; 不满意口; 非常不满意口;文化娱乐 非常满意口; 满意口; 一般; 不满意口; 非常不满意口;l 服务质量服务态度 非 常 好口; 较 好; 一 般口; 较 差口; 极差口;职业技能 非 常 高口; 较 高; 一 般口; 较 低口; 极低口;服务水平 非 常 高口; 较 高; 一 般口; 较 低口; 极低口;管理水平 非 常 高口; 较