设置医疗机构申请书.doc

设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：1、医疗机构设置申请书 （ ）2、设置可行性研究报告 （ ）3、选址报告和建筑设计平面图 （ ）4、申请设置单位或申请人相关证明（1）资信证明； （ ）（2）业务用房产权证明或租赁合约； （ ） （3）法定代表人身份证明； （ ）（4）法定代表人任职证明； （ ）（5）法定代表人签字表 （ ）设置单位（人）： （章） 年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：按照医疗机构诊疗科目名录，完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。备注：申请单位或个人提交卫生计生行政部门附表1 资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金 万元，流动资金 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。备注：申请单位提交医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明 卫生局：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人(主要负责人)，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况：无特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：申请人为个人的，填写医疗机构法定代表人任职声明。附表3医疗机构法定代表人签字表姓 名 职 务人事关系所在单位电 话工作单位地 址电 话家庭住址电 话签字 年 月 日人事关系所在单位 (章) 年 月 日身份证复印件: (此处贴身份证复印件)本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日设置医疗机构申请书（示范文本）被申请机关: XXXXXXXXX设置单位（人）： XXXXX 地址：XXXXXXXX联系人：XXX 联系方式：XXXXXXXXX申请核定项目类 别XXXXXXX名 称XXXXXXX选 址XXXXXXX所有制形式XXXXXX经营性质XXXXXX床位（牙椅）XXX服务对象XXXXXX诊疗科目投资总额XXXXXX 万元其 他提交文件目录：1、医疗机构设置申请书 （ X）2、设置可行性研究报告 （ X ）3、选址报告和建筑设计平面图 （ X）4、申请设置单位或申请人相关证明（1）资信证明； （ X ）（2）业务用房产权证明或租赁合约； （ X ） （3）法定代表人身份证明； （ X ）（4）法定代表人任职证明； （ X ）（5）法定代表人签字表 （ X ）设置单位（人）：XXXX （章） XX 年 XX 月 XX日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：按照医疗机构诊疗科目名录，完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。备注：申请单位或个人提交卫生计生行政部门附表1 资 信 证 明（示范文本）设置单位（人）XXXXXX地 址XXXXXX资金总额： XXXXXX 万元。其 中：固定资金 XXXXXX 万元，流动资金 XXXXXX 万元。固定资金来源构成和数额XXXXXX流动资金来源和数额XXXXXX主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。备注：申请单位提交医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明 卫生局：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人(主要负责人)，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况：无特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：申请人为个人的，填写医疗机构法定代表人任职声明。附表3医疗机构法定代表人签字表（示范文本）姓 名XXXXXX 职 务XXXXX