[医药卫生]昏迷的诊断与急救课件

意识障碍的诊断与急救,神经内科 尹维民,学习重点,1. 各种意识障碍的识别,2. 意识障碍患者的检查,3. 意识障碍患者的处理原则,4. 意识障碍的原因,意识障碍的概念,中枢神经系统 感知自身及周围环境的变化，并且 以语言、目的性动作等方式应答的能力 表现为 觉醒 意识内容,意识的概念,意识障碍 Disturbance of Consciousness,ARAS损害，或大脑皮层广泛性损害,导致觉醒障碍或意识内容减少或消失。 急危重症候群 重视记录反应，反射,二、意识障碍的临床分类,觉醒水平下降为主 注意障碍为主 意识活动内容减少为主 貌似意识障碍的症候群 脑死亡,多寐（hypersomnia) 嗜睡（somnolence）:睡眠状态，较易唤醒，谈话、进食可维持觉醒 昏睡（stupor）:深睡状态，强烈刺激方可唤醒，对答简单含糊，旋即入睡 昏迷（coma）:各种刺激均不能唤醒,昏迷程度的鉴别,Glasgow Coma Scale Eye Opening（E）,Motor Response（M）,Verbal Response（V）,以注意障碍为主的意识障碍,意识模糊 注意力涣散 定向力、知觉、感知可以有异常 昼夜睡眠节律紊乱 可以与嗜睡交替出现,谵妄（Delirium） 同意识模糊 幻觉、错觉、躁动，甚至攻击行为 躁动可与嗜睡交替,（三）意识活动内容减少为主的意识障碍,迁延性植物状态 Persistent vegetative state,有睡眠觉醒周期：醒状(睁眼)昏迷，眼动 可有深浅反射 可有情感反应 去皮层姿势 无意识内容 皮层广泛损害（上丘以上水平离断） 昏迷后ARAS恢复，皮层恢复滞后或停滞,Terri Schiavo,1990（26y） 心脏骤停，血K+: 2 复苏后PVS 3次被判决拔除胃管 Jeb Bush: Terris law John Pole, II 05.3.18拔除胃管 05.3.31死于脱水,“轻微意识状态”，还是PVS? 神经科学家：她可以持续注视目标30秒，听到熟悉的声音或钢琴声时她发出微笑，喉中发声有声调变化，“似乎在与周围的人交流内心的情感” 因特网上的录像片断 遗嘱: “No tubes for me.“ Living will 之母,Normal Control,Terri Schiavo,尸检脑重 615 g 广泛性脑损害：累及皮层、丘脑、基底节、海马、小脑、以及中脑 占大脑皮层细胞总数 70%的大锥体细胞全部丧失 丘脑损害严重,SCHIAVO THERESA MARIE BELOVED WIFE Born December 3, 1963 Departed this Earth February 25, 1990 At peace March 31, 2005 Michael Schiavo,（四）貌似意识障碍的症候群,闭锁综合征 Lockedin syndrome 清醒 四肢瘫，言语不能，但眼睑开合，眼球垂直运动保留，可籍此交流 桥脑基底部病变,“Living eyes in a dead body” “In my case, blinking my left eyelid is my only means of communication,“ Jean-Dominique Bauby editor in chief of French Elle,“wrote by blinking to select letters as the alphabet was repeatedly recited to him”,（五）脑死亡,脑死亡 Brain Death,意识活动停止 脑干反射停止 瞳孔散大 头眼反射（doll eyes）、前庭眼反射 角膜反射 吞咽、及呛咳反射 无去皮层、去大脑强直 呼吸机脱机试验（apnea test） 脑电静息（30分钟）,呼吸机脱机试验（apnea test）,机械给氧10 min,停机、給氧10分钟 / PaCO260 mmHg,不出现自主呼吸 脑干功能停止,出现自主呼吸 脑干功能存在,不可逆性,脑部病变明确 观察12小时 排除 低体温 镇静剂 肌肉松弛剂 脑血流停止,大脑停止活动60小时后复活 冲击脑死亡标准,彭某30多岁，10月31日晚被人打伤，10时呼吸心脏停止。复苏3分钟后，心电图上开始出现波浪线。深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。34个小时后，征求家属意见：已经脑死亡，是否继续治疗？ 这些天，彭某的身体都是冰凉的，医生几次量体温都量不到。上午10时，李教授惊呼：“这下出奇迹！” 彭某恢复了自主呼吸。 昨晚，病人已有浅反射和疼痛反射。 4月10日武汉同济医院首次以“脑死亡“标准宣布了一个病人的死亡。 摘自海峡都市报 2003-11-7,三、意识障碍的处理,If one is found comatose, always presume that he fell and broke his neck !,四、意识障碍患者的检查,病史 来源：亲属、同事、发病目击者 随身物品：疾病卡、处方等 发病环境：呕吐物、药品包装、取暖设备、通风状况 过去病史,体检 生命体征 Glasgow 昏迷量表 头面：血肿、熊猫征、脑脊液瘘，黄疸 皮肤：紫绀、蜘蛛痣、肝掌、皮疹、静脉注射痕迹 口臭：酮臭、肝臭、酒臭、蒜臭等,呼吸形式,脑干反射 角膜反射 眼征：位置，运动，瞳孔等 头眼反射、前庭眼反射 吸痰时咳嗽反射 运动：肢体位置，痛刺激反应，自发运动 腱反射 病理反射 脑膜刺激征,五、意识障碍的原因,I WATCH DEATH Infection Withdrawal Acute metabolic causes Trauma CNS Causes Hypoxia Deficiencies (Nutritional) Endocrinopathies Acute Vascular Causes Toxins or Drugs,病例分析（一）,2岁男孩 因全身黄染，齿龈出血，皮肤出血点半月入院 入院查血胆红素、谷丙转氨酶增高，肝脾肿大，血小板计数低 诊断肝炎，黄疸型，原因不明 骨髓穿刺排除白血病，准备转佑安医院 发现意识不清、呕吐、抽搐,14岁少女 抗精神病药物治疗中 因感冒未上学，独自在家 父母中午回家时，发现其处于昏迷状态 体检无定位、定侧体征 发病现场未发现药物空瓶，服用精神药物情况不详,病例分析（二）,老年女性，73岁 有心脏病史及慢性咳喘史 服用阿司匹林中 因髋关节病术前准备中 被发现昏迷 呼吸鼾声，双侧针尖样瞳孔，对光反射存在，痛刺激四肢无反应，双侧巴宾斯基征阳性,病例分析（三）,青年女性，26岁，无业 被发现在洗浴中心蒸汽浴室内昏迷 过去健康 查体：呼吸困