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京石铁路客运专线建设工程监理和施工用表京石铁路客运专线有限公司 2010 年 4月目录第一篇编制说明和执行原则1一、编制依据1二、编制说明1三、执行原则和说明1第二篇施工监理用表3一、填写说明3二、表格式样（附后）4第三篇施工工序过程记录表66一、填写说明66二、特别提示66三、验标编号说明66四、各专业检验批验收表格式样（附后）76第四篇施工质量验收记录274一、填写说明274二、特别提示275三、表格式样（附后）275第五篇试验报告用表294一、填写说明294二、表格式样（附后）294第六篇接口管理用表471一、填写说明471二、附注471三、表格式样（附后）471第一篇编制说明和执行原则一、编制依据1.铁路建设工程监理规范2. 铁道部现行客运专线施工技术指南和施工质量验收标准3.客运专线铁路工程静态验收指导意见。4.铁路客运专线竣工验收暂行办法。5.铁路建设项目竣工文件编制移交办法6. 京石客专有限公司编制的京石客专标准化建设管理手册。二、编制说明1. 表格的抬头均采用“京石客专”字样。2. 表格的内容和格式充分体现对质量形成过程的追溯性。3. 体现以人为本的思想，表格内容和格式适应工程实际和需要。当表格与工程实际不一致时，采用修改表格的形式处理。4. 检验批质量验收记录表格均按上述原则进行了修订。三、执行原则和说明1. 内业资料和质量记录的作用（1）真实反映建设项目施工过程及其实体质量状况，是具有保存价值的图文记录。（2）是对建设项目进行稽查、审计、监督、管理、验收以及养护、维修及破损后修复的依据，是对改建、扩建和实施质量保修的重要凭证。2.京石客专工程监理和施工用表第一册中的监理用表（TA、TB、TC三类表）、施工日志和监理日志为全线通用表。3. 份数要求。以满足竣工文件移交份数和自留份数为标准。4. 填写要求（1）齐全完整。凡需要当事人签字的地方，必须由本人手签并标 明签字日期，签字不得打印或盖章；需要单位盖章的必须及时加盖， 做到签字盖章齐全，具备法律效力。（2）内容准确。各项记录必须真实记述和准确反映施工过程中的客观事实，做到图、文、物三者一致；凡需要签署“意见”的地方，应由签字人填写详细的意见和准确的结论，不得仅用“同意”等字样； 质量验收记录表中的结论栏目可以填写“合格”、“不合格”字样，但 必须由监理工程师签字并标明签字日期。（3）可追溯性。记录内容要尽可能描述详细，做到以定量记录为主，定性描述为辅；凡能用数据、试验检测报告描述的必须用数据表述或引用检测试验报告编号追溯。当检查表中有些检查项目没有内容时，应采用斜杠“/”标识，不得空白。各项记录之间要互相支持、互相引证，使质量记录具有可追溯性和系统性。（4）整洁美观。分类科学、编目清晰、查阅方便，填写清楚、字体工整、文面整洁。应采用蓝黑或碳素墨汁书写，不得采用蓝圆珠笔、铅笔、红或纯蓝墨汁及双面蓝色复印纸书写。（5）在使用多用样表时，应根据实际情况填写表名及表内内容。例如“施工组织设计/方案报审表（TA1）”表，当用于施工组织设计时， 表名改为“施工组织设计报审表（TA1）”，而用于方案报审时，表名改为“施工方案报审表（TA1）”，也可采用划斜线方式将非本表名称字样 划除。（6）当相关申报内容无样表时，可参照类似表格申报。5. 本册用表格如与档案、接收等部门的要求有差异时，应协商解 决。第二篇施工监理用表（全线通用）一、填写说明1. 表格格式要求（1）各表表头格式统一：“京石客专”采用小三号宋粗，字距加宽至 3 磅，“（TA1）”采用小二号宋粗，字距一般采用标准间距，当表名较短时可适当加宽字间距，以长出“京石客专” 字样为原则；行距一般采用“固定值”中的 22 磅。（2）表中文字：采用五号宋体字，标准间距，当为了排版需要或上下对齐时，可适当调整字间距。行间距一般采用“固定值”中的 18磅，当为了排版需要或对齐时，可适当调整行间距。（3）表尾“注”中文字采用五号宋体字，标准间距，行间距一般采用“固定值”中的 18 磅。（4）一表多用时，并列名词应用斜杠“/”分开，如：季度/月等。在实际填写时，应标识具体字样或将多样字样用斜线“/”划掉，如季 度/月。（5）监理用表纸张尺寸大小除另有特别要求外，一般采用A4纸张格式（施工用表也同样）。2. 表格填写编号。本篇各表的编号采用“标段名称代码发文单位拼音第一个字母缩写表名代码年月日(8 位)序号(当日有几份时的顺序号)”的原则编排。3. 表 TA1 可根据需要增加建设单位审核栏和咨询单位审核栏，对标段的总体方案及施工组织设计应报咨询单位或京石公司批准，对关键或重要工程（序）的技术方案和安全措施应报咨询单位检算复核。具体事宜由公司会同咨询、监理、施工单位商定上报范围和程序。4. 表 TA4、TA5 填写内容较多时，可以连续编排，把审查意见栏目放在最后一页上。5. 表中签字和单位名称填写要求（1）各表中的签字须由本人签字，不得代签或加盖印章，表中出现“专业监理工程师/监理组长、监理组长/总监理工程师”字样的，则根据铁路建设工程监理规范（TB10402-2007）所确定的职责或建设单位确认的监理项目部具体分工而定。（2）单位名称后面有“（章）”字样的，则需加盖单位公章（可不写单位名称），没有“（章）”的的则仅填写单位名称（如 TA8）；凡咨询单位、建设单位后面标注“（如需要）”字样的，则根据工作性质或公司规定而确定是否需要签署意见。同时，项目监理机构名称或印章要与分部总监理工程和项目总监理工程师对应，即分部总监理签字的，可加盖监理分布的印章，也可加盖监理项目部的印章，项目总监理工程师签字的则加盖监理项目部的印章。（3）原件按“注”要求一式 N 份提供，不得复印。6. 投资计划、统计、验工计价有关表格按京石客专建设管理办法规定执行。7.表中字母代表的含义：TX通信专业，XH信号专业，DQ电力牵引专业，DL电力专业，FJ房建专业。二、表格式样（附后）（一）TA 类表（施工单位向项目监理机构报验用表）京 石 客 专施工组织设计/方案报审表（TA1）工程项目名称：施工合同段：编号：致： (项目监理机构)：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成 工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审批。附件：施工组织设计/方案。承包单位(章)：专业工程师：项目负责人：日期：年月日项目监理机构意见项目监理机构(章)：专业监理工程师： 监理组长/总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（如需要）：专业工程师： 负责人：日 期：年月日注：本表一式 5 份，承包单位 2 份，监理、咨询、建设单位各 1 份；如不需要咨询或建设单位签署意见，则去掉该栏目。京 石 客 专工程开工/复工报审表（TA2）工程项目名称：施工合同段：编号：工程名称里程申请开工/复工日期计划工期致 (项目监理机构)：我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1. 开工/复工报告2. (证明文件) 承包单位(章)： 专业工程师： 项目负责人：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构(章)：专业监理工程师： 总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（如需要）： 建设单位(章)：专业工程师： 负责人： 日期：年月日注：本表一式 5 份，承包单位 2 份，监理、咨询、建设单位各 1 份。 京 石 客 专分包单位资格报审表（TA3）工程项目名称：施工合同段：编号： 致： （项目监理机构）：经考察，我方认为选择的_（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部 责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料；2. 分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（）合 计承包单位(章)：专业工程师： 项目负责人：日 期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构(章)：总监理工程师：日 期：年月日建设单位意见：专业工程师：负责人：日 期：年月 日注：本表一式 4 份，承包单位 2 份，监理、建设单位各 1 份。京 石 客 专进场施工机械、设备报验单（TA4）工程项目名称：施工合同段：编号：致： （项目监理机构）： 下列施工机械、设备按合同约定已经进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。承包单位(章)：专业工程师： 项目负责人：日 期：年月日序号机械设备名称规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备注监理审验意见：专业监理工程师： 监理组长/总监理工程师：日 期：年月日注：本表一式 4 份，承包单位 2 份，监理、建设单位各 1 份。 京 石 客 专主要进场人员报审表（TA5）工程项目名称：施工合同段：编号：致： （项目监理机构）： 下列人员已经进场，并满足合同约定或工程施工要求，请予以审查。 附：1.报审人员资格证明复印件； 2.特殊岗位资格证明复印件; 3.安全教育记录。 承包单位（章）： 专业工程师： 项目负责人：日期：年月日序号姓名性别出生年月职务学历专业职称专业年限监理审查意见备注监理审查意见：（提示：如人员名单较多，可以连续编排，将本审核意见栏目放在最后一页即可）专业监理工程师/监理组组长： 总监理工程师：日期：年月日注：本表一式 4 份，承包单位 2 份，监理、建设单位各 1 份。京 石 客 专进场材料/构配件/设备报验单（TA6）工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构）： 下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1. 出厂质量保证书（产品合格证）；2. 出厂检验报告；3. 自检试验报告。 承包单位（章）：专业工程师：项目负责人：日 期：年 月 日名 称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点及部位自 验 情况取样地点及日期检验人及检验日期检验结果 使用日期监理审查意见监理审查意见：专业监理工程师：日期：年月日注：本表一式 4 份，承包单位 2 份，项目监理机构 2 份；材料/构配件/设备是指工程设计中需要使用或安装的产品。京 石 客 专施工复测/测量放样报验单（TA7）工程项目名称：施工合同段：编号：致： （项目监理机构）：根据合同要求，我单位已完成 的施工复测（测量放样）工作，清单如下，请予以校验。 附件：复测（测量及放样）资料。工 程 地 点放 样 内 容备注承包单位名称： 测量人： 复核人： 技术负责人：日期：年月日监理审核意见：校验合格 纠正偏差后合格 纠正偏差后再报 专业监理工程师：日期：年月日注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，项目监理机构 1 份。京 石 客 专工程报验申请表（TA8）工程项目名称：施工合同段：编号： 致： （项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 工程并自检合格，报请检查。 项目 1项目 2附件： 自检资料承包单位： 质量检查工程师：日期：年月日监理审核意见：专业监理工程师：日期：年月日注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，项目监理机构 1 份。京 石 客 专工程质量事故报告单（TA9）工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致：_（项目监理机构）： _年_月_日_时，在_发生发生工程质量事故，报告如下：1. 事故经过及原因简要说明（详见附件）2. 事故性质3. 预计造成损失；4. 应急措施；5. 初步处理意见： 待进行现场调查后，另作详细告承包单位（章）：负责人：日 期： 年 月 日收件人：日期： 年 月 日注：本表一式 5 份，承包单位、建设单位各2 份，监理单位1 份。京 石 客 专年 季度/月已完工程数量报审表（TA101/TX）工程项目名称： 施工合同段： 承包单位（章）： 编 号：序 号项目名称工 程 数 量光、电、漏缆敷设 (条公里)铁塔组立 (座)核心网节点 （处）车站安装 (站)基站安装(处)所亭安装(处)直放站设备安装(处)其他节点安装 (处)填表人：复核人：专业监理工程师： 监理组长/总监理工程师： 年 月 日承包单位负责人： 年 月 日注：本表采用 A3 纸张，一式 7 份，承包单位 2 份，监理各 1 份，建设单位 4 份。京 石 客 专年 季度/月已完工程数量报审表（TA102/XH）工程项目名称： 施工合同段： 承包单位（章）： 编 号：序号项目名称工 程 数 量电缆敷设(条公里)车站设备安装(站)中继站设备安装(站)线路所设备安装(站)动车所设备安装(处)调度所设备安装(站)既有站改造(站)填表人：复核人：专业监理工程师： 监理组长/总监理工程师： 年月 日承包单位负责人： 年月 日注：本表采用 A3 纸张，一式 7 份，承包单位 2 份，监理各 1 份，建设单位 4 份。京 石 客 专年 季度/月已完工程数量报审表（TA103/DQ）工程项目名称： 施工合同段： 承包单位（章）： 编 号：序号项目名称工 程 数 量接触网（条公里）供电线（条公里）回流线（条公里）正馈线（条公里）保护线（条公里）牵引变电所（处）分区所（处）开闭所（处）自耦所（处）电力调所（处）网上开关站（处）填表人：复核人：专业监理工程师： 监理组长/总监理工程师： 年月 日承包单位负责人： 年月 日注：本表采用 A3 纸张，一式 7 份，承包单位 2 份，监理各 1 份，建设单位 4 份。京 石 客 专年 季度/月已完工程数量报审表（TA104/ DL）工程项目名称： 施工合同段： 承包单位（章）： 编 号：序号项目名称工 程 数 量高压电缆线路(条公里)低压电缆线路(条公里)10kv 电源线路(条公里)配电所(座)箱 变(座)电力调度所(座)其他电力(座) 填表人：复核人：专业监理工程师： 监理组长/总监理工程师： 年月 日承包单位负责人： 年月 日注：本表采用 A3 纸张，一式 7 份，承包单位 2 份，监理各 1 份，建设单位 4 份。京 石 客 专年 季度/月已完工程数量报审表（TA105/ FJ）工程项目名称： 施工合同段： 承包单位（章）： 编 号：序号项目名称工 程 数 量通信房屋信号房屋电力房屋电力牵引供电房屋车辆房屋其他生产办公房屋(m2)(m2(m2)(m2)(m2)(m2)填表人：复核人：专业监理工程师： 监理组长/总监理工程师： 年月 日承包单位负责人： 年月 日注：本表采用 A3 纸张，一式 7 份，承包单位 2 份，监理各 1 份，建设单位 4 份。京 石 客 专年季度/月验工计价表（TA11）工程项目名称：施工合同段：承包单位（章）：编号：序号项目名称合同价值本季验工计价本年验工计价开工累计计价剩 余合同内部 分合同外部 分合计合同内部 分合同外部 分合计合同内部 分合同外部 分合计合同内部 分合同外部 分合计合同内部 分合同外部 分合计 编制人：_ 日期：_ 项目监理机构章_ 专业监理工程师_ 日期_复核人：_ 日期：_ 施工单位项目经理_ 总监理工程师_ 日期_ 注：本表采用 A3 纸张，一式 7 份，承包单位 2 份，项目监理机构各 1 份，建设单位 4 份。京 石 客 专监理回复通知单（TA12）工程项目名称： 施工合同段： 编号：致：_(项目监理机构)：我方接到编号_的监理工程师通知书后，已按要求完_工作，请予以复查。 内容： 承包单位（章）： 负责人：日 期：年月日复查意见：专业监理工程师：日 期：注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，项目监理机构 1 份；承包单位与 TB1 表中的通知对象一致。京 石 客 专工程延期报审表（TA13）工程项目名称： 施工合同段： 编号：致：_（项目监理机构）：根据合同条款_条的规定，由于_原因延期，请 予以审查批准。 附件：1 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期：2 证明材料 承包单位（章）： 负责人： 日 期：监理审查意见： 总监理工程师： 日 期：建设单位审批意见： 负责人： 日 期：注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位1份。京 石 客 专（项目名称） 子系统（专业）验收申请表工程项目名称： 施工合同段： 铁客专验表-1 子系统（专业）名称申请验收范围工程承包单位项目负责人项目技术负责人工程完成情况工程质量情况竣工文件情况监理单位意见工程承包单位：（章） 负责人： 年 月 日京 石 客 专（项目名称） 子系统（专业）验收记录表工程项目名称： 施工合同段： 铁客专验表-2 子系统（专业）名称资料验收情况质量情况调试情况存在问题整改情况竣工验收工作组意见竣工验收工作组负责人：签字 年 月 日专家组审查意见专家组组长：签字 年 月 日客运专线公司：负责人签字设 计 单 位：负责人签字监 理 单 位：负责人签字工程承包单位：负责人签字 年 月 日 京 石 客 专（项目名称） 综合系统验收申请表工程项目名称： 施工合同段： 铁客专验表-3项目名称申请验收范围工程承包单位工程完成情况工程质量情况综合系统自检情况竣工文件情况监理单位意见：工程承包单位： （章） 负责人： 年 月 日 京 石 客 专（项目名称） 综合系统验收记录表工程项目名称： 施工合同段： 铁客专验表-4项目名称综合系统调试情况存在问题整改情况竣工验收工作组意见专家组审查意见竣工验收工作组意见竣工验收工作组负责人：签字 年 月 日专家组审查意见专家组组长：签字 年 月 日客运专线公司：负责人签字设 计 单 位：负责人签字监 理 单 位：负责人签字工程承包单位：负责人签字 年 月 日 京 石 客 专（项目名称） 动态验收记录表工程项目名称： 施工合同段： 铁客专验表-5项目名称动态检测情况模拟试运行情况存在问题整改情况竣工验收工作组意见专家组审查意见专家组组长：签字 年 月 日 客运专线公司：负责人签字设 计 单 位：负责人签字监 理 单 位：负责人签字工程承包单位：负责人签字 年 月 日京 石 客 专（项目名称） 初步验收申请表工程项目名称： 施工合同段： 铁客专验表-6项目名称主体工程及配套工程完成情况环保、水土保持设施完成情况劳动安全卫生设施完成情况消防设施完成情况地质灾害整治措施落实情况建设用地征用情况竣工文件及资料完成情况静态验收情况动态验收情况需要说明的问题客运专线公司（章） 负责人： 年月 日监理单位（章）负责人： 年 月 日铁道部主管部门意见（章）负责人： 年 月 日京 石 客 专（项目名称） 国家验收申请表工程项目名称： 施工合同段： 铁客专验表-7项目名称初步验收遗留问题处理情况试运营情况竣工决算情况建设资金结算情况正式运营投产准备情况客运专线公司（章）负责人：年月日铁道部主管部门意见（章）负责人：年月日京 石 客 专通信工程静态验收质量控制资料核查记录(TA14-1/TX) 编号： 工程名称施工单位序号资料名称存在问题检查意见1施工图现场核对情况、设计变更2工程定测记录、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告4设备及材料出厂合格证及进场检（试）验报告5接地电阻检测记录6隐蔽工程验收记录7施工记录8工程质量事故及事故处理资料9施工现场质量检查记录10检验批、分项工程、分部工程质量验收记录11新材料、新工艺施工记录12各子系统测试记录13监理相关记录静态验收核查结论：施工单位负责人： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日京 石 客 专通信工程静态验收质量控制资料重点项目核查记录(TA14-2/TX) 编号：工程名称施工单位序号资料名称存在问题检查意见1传输系统功能检验与性能检测2用户接入网系统功能检验与性能检测3数字调度通信系统功能检验与性能检测4数据通信系统功能检验与性能检测5GSM-R 数字移动通信系统功能检验与性能检测6隐蔽工程记录7各子系统接地检验89静态验收核查结论：施工单位负责人： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日 京 石 客 专通信工程静态验观感质量控检查记录表(TA14-3/TX) 编号： 工程名称施工单位序号项目名称存在问题质量评定合格不合格1基础2机柜3槽道、支架4铁塔和天馈线5电缆6漏缆7机架、设备（含各种标识、标志）8室内外配线9摄像装置10通信电源（含 UPS、蓄电池等）11人井、人（手）孔12接地装置13基站机房静态验收检查结论：施工单位负责人： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日 京 石 客 专通信工程竣工初步验实体质量和主要功能核查记录 (TA14-4/TX) 编号： 工程名称施工单位序号核查、抽查项目检查意见1传输系统2同步及时钟分配系统3用户接入系统4数字调度通信系统5数据通信系统6GSM-R 数字移动通信系统7电源和环境监控系统8综合视频监控系统9光纤检测系统10会议电视系统11应急通信系统12综合网管系统13综合布线系统14通信线路15电源系统16各子系统相互间的接口试验静态验收核查结论：施工单位负责人： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日建设单位项目负责人： 年 月 日 京 石 客 专信号工程静态验收质量控制资料核查记录 (TA14-1/XH) 编号：工程名称施工单位序号资料名称存在问题检查意见1施工图现场核对情况、设计变更2工程定测记录、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告4设备及材料出厂合格证、试验报告和专业产品上道许可证5接地、绝缘电阻检测记录6电气试验报告7隐蔽工程验收记录8施工记录