【医学ppt课件】积极应对流感大流行

积极应对流感大流行,上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲,卢洪洲教授简介,主任医师，教授，博士生导师，内科学博士留美博士后。现任上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心副主任兼任中心感染科主任；曾担任复旦大学附属华山医院感染病科党支部书记、副主任。擅长艾滋病、发热待查、中枢神经系统感染、肝炎与肝硬化的诊治。以第一作者或通讯作者在国内外发表各类论文160余篇，其中在SCI引用杂志发表论著20篇；已主编专业参考书2本、副主编专著6部、参编专业参考书34本。主要研究方向：感染性疾病的诊治与发病机制研究。 学术任职：卫生部艾滋病专家咨询委员会委员、中华医学会感染病分会艾滋病专业学组副组长、中华医学会热带病与寄生虫病学会常委、中国医师协会感染科医师分会委员、中国中西医结合学会灾害医学专业委员会常委；国际艾滋病联盟会员美国感染病与艾滋病学会会员；上海市艾滋病治疗专家组组长、上海市艾滋病性病防治协会副秘书长、上海医学会感染病分会委员、上海市健康管理研究会体检专业委员会主任委员、上海医学会医药学分会委员、上海医学会卫生专科学分会委员、上海市应急专家库专家、上海市流感防控专家、上海社会科学院人类健康与社会发展研究中心客座研究员。作为项目负责人承担国家疾病预防与控制中心艾滋病师资培训班及两项国家级继续教育项目；作为班主任承担复旦大学上海医学院新发传染病课程；参加本科生、研究生的传染病学教学工作。,担任中国真菌学杂志与公共卫生与临床杂志副主编、世界感染杂志副总编；中华传染病杂志、中国艾滋病性病、中华临床感染病杂志临床内科杂志诊断学理论与实践等十余本杂志的编委。兼任The Lancet、Journal of Clinical Microbiology、Mycoses等英文期刊审稿人。先后荣获团中央全国学联“中国大学生跨世纪发展奖励基金”、“全国抗击非典先进个人”、“上海卫生系统文明职工”、上海市科技进步二等奖、上海市科技进步三等奖、上海市医学科技进步三等奖、上海市临床医疗成果三等奖、江苏省科技成果三等奖、上海市科委“明治乳业科学奖”、 “上海市人才发展基金”、 “美国肝病学会-亚太肝病学会奖”各一项；2005年荣获上海市卫生系统第十届“银蛇奖”、上海市卫生局先进工作者并行政记大功一次；2008年6月入选“上海市优秀学科带头人”。目前承担国家“十一五”传染病重大专项、国家自然科学基金等10多项省部级科研课题。目前指导博士、硕士研究生11名。,Emerging Infectious Diseases are(新发感染病): 是指过去20年发病率增加或在不久的将来威胁人类的传染病，包括： 1、由已经存在的病原微生物的改变或进化而导致的新发感染； 2、已知的感染扩散到新的地区或人群； 3、由于环境改变所引起的既往未知的新发感染； 4、由于耐药性的出现使已知的病原对公共卫生产生新的威胁。,Brucellosis E Coli O157 Multidrug resistant Salmonella Plague,Viruses/Prions Ebola and CCHF Influenza H5N1 Lassa fever Monkey pox BSE Rift Valley Fever SARS CoV VEE West Nile Hendra/Nipah rabies,“全球的威胁”,Parasites and Bacteria Cryptosporidiosis Letopsirosis Lyme Borreliosis,六畜興旺,过去25年中有38种动物流行病暴发,在感染人类的1407种病原体中，58%来源于动物，177种是新发或再发传染病，多数不会导致人类流行病。160种动物疫病传染给了人。,人畜共患病 (zoonosis): 人和动物间相互传播的传染病。人的传染病常常由动物传播, 可通过接触经皮肤和黏膜感染, 也可经消化道进入体内, 更可通过气溶胶经呼吸道感染。 外来病 (exotic disease)：国外存在和流行的，国内尚未证实存在或已被消灭的传染病。 传染病 （communicable disease）: 是指由各病原体引起的一组具有传染性的疾病。已有的一些烈性传染病还没有有效的预防和控制，已经控制的一些传染病有死灰复燃的势头，新的传染病不断出现，是我们面临的挑战 。,突发公共卫生事件 (emergent events of health)：（简称突发事件），是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。突发公共卫生事件的危害性和破坏性是多方面的，不仅危害公众身体健康和生命安全、造成公众心理恐惧，甚至导致社会混乱、经济衰退，威胁国家安全。,病毒的基因重配与疾病的流行,流感病毒的命名,禽、猪在流感发病及传播上与人关系密切,N Engl J Med 351;23 （ December 2, 2004）,禽,人,猪,Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO 11 August 2009 病死率:262/438=60%,WHO关注H5N1型禽流感的原因: 人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力 人类感染H5N1型禽流感后的高病死率及可能出现的病毒变异 该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一,过去100年间人类流感的历史,蓝色柱形图表示在流感暴发的波峰阶段死于流感人数占同一流行期流感总病死人数的百分比；阴影条带表示一般的季节性流感发生季节,1918年，哥本哈根夏季流感疫情和缓; 紧接着冬季有两次严重的发病率和病死率的高峰期,1957年至1963年，美国的流感疫情在5年内有三次冬季发病高峰,1968年起，流感疫情开始在英格兰和威尔士减弱; 但随后在冬季出现疫情的极速蔓延,三次世界性流感特点,1. 新的流感病毒亚型出现，这是流感大暴发的首要特征； 2. 年轻人群罹患并呈现高病死率。原因可能与老年人受过结构相近的流感病毒感染而获得了一定的免疫力；也可能为年轻人免疫系统对病毒抗原反应过强而造成严重的器官组织损伤； 3. 世界性的流感暴发并非匀速蔓延，在速度和程度上总是存在着波峰和波谷。,三次流感大流行提示,1.流感的病死率不是判断新型流感病毒能否形成大暴发的惟一依据，流行初期低毒力病毒株只要具备能快速适应宿主环境、迅速变异（抗原转换，Antigenic shift ）的流感病毒均可引起大流行； 2.加强流感疫情实地调查和全球流行毒株基因型的监测，对于疫苗研发以及临床治疗规范颇具价值；,三次流感大流行提示,3. 现有技术条件完全可以在流感大暴发的几次波峰之间尽快研制开发和使用新型疫苗，对感染者早期使用特效药物，从而可以减少流感后期的发病率和病死率; 4. 阻断呼吸道传染病的有效措施仍然是控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。在缺乏有效疫苗情况下，流行期间减少人群聚集与居家隔离是切断传播途径的有效手段。,关于本次疫情之新型北美流感病毒,此病毒主要造成人间传播，是一种新型人流感病毒 （ N Engl J Med 2009;361-370. May 7,2009）,HA- the hemagglutinin gene M- the M protein gene NA- the neuraminidase gene NP- the nucleoprotein gene NS- the nonstructural protein gene PA- the polymerase PA gene, PB1- the polymerase PB1 gene PB2- the polymerase PB2 gene,27,甲(A)型（H1N1）流感,A/H1N1流感防控形势,关于病毒传染和疫情 扩散的指标,R0(reproductive number ) 评价任何传染病传播的指标 一个可传染宿主在一个完全易感染的种群中可产生的新感染宿主个数。 如果R1则将发生流行，R1则流行将不会发生 季节流感 R0 1.11.2 H1N1流感R0 1.41.6,北美流感与其它 流感比较,源自：#：ECDC.May 12, , *：SCIENCE. May 11,Published on line,Pandemic (H1N1) 2009 - update 75 Weekly update 20 November 2009 - As of 15 November 2009, worldwide more than 206 countries and overseas territories or communities have reported laboratory confirmed cases of pandemic influenza H1N1 2009, including over 6770 deaths.,病死率差异,禽流感H5N1病死率60% SARS病死率9.6% 甲型H1N1流感病死率1.154%（全球） 季节性甲型流感病死率为0.1-0.3%,上海市首例输入性甲型H1N1流感 First import case of A virus subtype H1N1 Influenza in Shanghai,男性，16岁，广东省学生 无外地旅游史和流感病人密切接触史 2009年8月5日发病：发热 (体温39oC) 2009年8月6日：在家中晕厥，送往当地医院急诊 昏迷，HR 0, Bp 0/0, RR 0 经过心肺复苏、气管插管和心电除颤，心率和血压恢复 HR 90-100/min，BP115-125/80-85mmHg， 但是仍持续昏迷 甲型流感病毒核酸检测：(+) 胸片：双肺浸润影,中国第一例重症甲型流感,诊断 Brugada综合症 实验室确诊甲型流感 肺炎 治疗 冰帽，脱水 氧疗和机械通气 全静脉营养 奥斯他韦和抗生素 随访 自2009年8月15日开始，连续3次甲型流感病毒核酸检测阴性 仍昏迷和机械通气,中国第一例重症甲流,男性，35岁，上海市工作，宁夏人 危险因素：体重90kg，身高170cm 发病前1周杭州旅游史，否认与流感病人密切接触史 2009年8月28日发病：发热 (体温40oC) 2009年9月1日：胸片“右下肺炎”，头孢2天无效 2009年9月3日：呼吸困难，胸部CT：双肺大片浸润影（淡，非实变） 急诊插管，呼吸机支持PEEP：PEEP的常用水平 为0.9812.94kPa(1030cmH2O)。应用时需注意PEEP的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少0.49kPa(5cmH2O)为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；适当的心室充盈（前负荷）对有效的PEEP治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无效，则应降低PEEP水平；吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行；PEEP水平较高时，应进行血流动力学监测。 压力控制：FiO2 100%, SpO2 85%-90% 咽拭子，BALF：甲型H1N1病毒核酸检测阳性,中国第一例重症甲流肺炎,多器官功能衰竭 (MODS),心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输 出低, 低血压休克 呼吸系统：衰竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低,呼吸机的正确使用是基础,对重症患者及具有潜在重症可能并呈进行性发展者应尽早实施机械通气，即在症状出现的35天内进行，并以气管内插管的机械通气为主要支持手段。重症流感的呼吸支持非常复杂，需要专门知识和专门设备，具体应用时应根据患者病情个体化实施。,间歇性正压呼吸（IPPB） 间歇性指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV） 持续气道正压通气（CPAP） 呼气末正压呼吸（PEEP）,呼吸机的常用工作模式,人机对抗：使用中枢神经抑制药物：吗啡510 mg或咪唑安定24 mg静注，每68 h 1次或持续微泵输入。 激素应用：可减轻肺脏的渗出和减少肺纤维化，阻止肺间质肺炎的发展，防止或减低低氧血症及多器官功能障碍综合征等，并在减轻中毒症状及退热等方面有良好的作用(2mg/kg)；但不应常规使用皮质类固醇来治疗新型A（H1N1）流感患者。,多学科联合：个体化方案,多学科联合：个体化方案,达菲 150mg Bid；早期使用神经氨酸酶抑制剂可以减轻新型A（H1N1）病毒感染的严重程度并可缩短病程，口服奥司他韦对于严重的疾病或肺炎有益。 白蛋白、血浆与利尿剂的剂量与方法 抗菌药物：不应采用抗菌药物常规化学方法来预防，当出现肺炎时，一般应遵照针对社区获得性肺炎而公布的、以循证医学为基础的指南中的建议进行抗菌药物治疗 保护重要脏器：心、肝、肾；水电平衡、血氧血气监测,血管活性药物的应用,调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。多巴胺为合成去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，具有兴奋、和多巴胺受体等作用，视剂量大小而异：多巴胺 8-10ug/kg.min.,血清疗法：理论上血