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文档简介

休克的护理,01,02,03,掌握休克的定义、分类和临床表现。,掌握休克的护理措施。（重点）,掌握中心静脉压监测的临床意义。,学习目标,休克的定义,休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应 。,休克的分类,低血容量性,A,神经源性,D,感染性,B,过敏性,E,心源性,C,临床表现,1.休克代偿期：中枢N兴奋性、交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸增快;血压变化不大，但脉压缩小，尿量正常或减少。 2.休克抑制期：意识改变明显，表情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷。口唇肢端发绀、四肢冰冷、脉搏细速、血压进行性下降。严重者血压测不出来、尿少或无尿。,休克不同时间的临床表现,01,02,03,04,护理诊断/问题,体液不足 与大量失血、失液有关,气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关,体温异常 与感染、组织灌注不良有关,有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关,护理措施,维持体液平衡,促进气体正常交换,维持正常的体温,观察和防治感染,一、补充血容量，维持体液平衡,1.迅速建立2条以上静脉通道，大量快速补液（心源性休克除外） 2.合理补液：根据动脉血压和中心静脉压综合分析,3.观察病情变化：监测血压、脉搏、呼吸及CVP变化，观察病人的意识面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。 4.准确记录出入量,二、促进气体正常交换,1.休克体位：头和躯干抬高20-30、下肢抬高15-20，有利于膈肌下移，促进肺扩张，增加回心血量。 2.改善缺氧：给氧，昏迷患者头偏向一侧，以防舌后坠或误吸。若病情允许，可鼓励患者深呼吸，协助叩背并鼓励咳嗽排痰。定时观察患者血氧饱和度和呼吸音变化，及时清除分泌物，保持呼吸通畅。,三、维持正常体温,1.监测体温：每4h1次，密切观察其变化。 2.保暖：加盖棉被、毛毯和调节室温等。切忌用热水袋、电热毯等提升体温，以免烫伤、皮肤血流扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧。 3.降温：物理降温，必要时药物降温，及时更换衣服，做好皮肤护理。 4.库存血的复温：失血性休克的病人需要大量输血，但若输入低温保存的库存血易使其体温降低，特别是冬季，所以库存血要复温在输入。,四、观察和防治感染,1.严格按无菌技术原则进行各项操作。 2.避免误吸引起肺部感染，必要时遵医嘱给予雾化稀释痰液。 3.加强留置尿管的护理，预防泌尿系统感染。 4.遵医嘱给予抗生素预防感染。,小结,休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，在休克代偿期若处理及时，休克可纠正，反之，病
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