【医学课件大全】肝 性 脑 病

,（第十五章 第三节）,Hepatic encephalopathy,肝 性 脑 病,?,肝功能不全概念 肝实质细胞和枯否氏细胞受损，肝功能严重障碍，出现一系列临床表现的综合征,概述,能量 分泌排泄 凝血 屏障解毒 肾 免疫 脑,肝性脑病,肝脏 物质代谢 中心器官,肝性脑病概念： 继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征,分类： 1.按毒物来源： 外源性、内源性 2.按病程分： 急性暴发性、 慢性复发性,分期,1.前驱期 性格改变 2.昏迷前期行为怪异 3.木僵（昏睡）期肌张力 4.昏迷期神志丧失,肝昏迷（hepatic coma),一、发病机制,（一） 氨中毒学说(ammonia intoxication),1. 主要论点 血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍,NH3 NH4+ （氨） （铵离子）,pH ,pH,血氨形式,2. 血氨升高原因 ： (1) 氨产生过多 (2) 氨清除不足,?,?,肌肉产氨,合成尿素,通过侧支 循环入血,肾脏泌氨,来源,去路,合成谷氨酰胺等,liver,肠道产氨,血氨,(1)干扰脑的能量代谢 消耗-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP,3.氨对脑的毒性作用,-酮戊二酸+ NH3,谷氨酸+ NH3,谷氨酰胺,NADH,ATP,(2)改变脑内神经递质的含量： 脑内兴奋性递质，抑制性递质,（3）干扰神经细胞膜的离子转运功能，干扰神经传导过程,酮戊二,抑,辅酶,二、假性神经递质学说,1. 主要论点： 严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起CNS功能紊乱,苯丙aa 酪aa,苯乙胺 酪胺,分解,多巴,-羟化酶,入脑,入脑,酪aa羟化酶,肝MAO,脱羧,2.假递质生成(FNT),多巴胺,NE,苯乙醇胺、 羟苯乙醇胺 （假介质）,3.假性神经递质的作用,假递质竞争性取代： （1）脑干网状上行激动系统中NE 嗜睡，昏迷 （2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺扑翼样震颤,三、血浆氨基酸失衡学说,1 AAA/BCAA失衡 严重肝病时，血浆BCAA/AAA比降低 3 ) ,?,CNS紊乱,AAA：aromatic amino acid BCAA:branch chain amino acid,2. 失衡的机制,肝,胰岛素,胰高血糖素,组织摄取、 利用BCAA,肌肉、肝 蛋白分解,AAA,糖异生,血氨,灭活,AAA BCAA 色aa ,3. 失衡的后果,血脑屏障,假递质、5-HT形成,血液,FNT,5-HT,?,?,谷胺酰胺,载体,血氨,脑能量,神经递质失衡,抑制神经细胞膜,血单胺,脑内假递质,胰岛素 胰高血糖素 ,肝性脑病,肝功,灭活,血BCAA/AAA比,* 色氨酸与脑病,脑内色氨酸机制 （1）色aa分解 （2）白蛋白游离型,色氨酸的后果 (1)5-HT生成 (2)干扰正常递质,色氨酸代谢,色氨酸,血色氨酸,结合型（+白蛋白）,游离型,脑,5-HTP,5-HT,5HIAA,吲哚,肠菌,GABA-R,BZ-R,BARB-R,Cl-,Cl- channel,Cl- Cl- Cl- Cl-,突触后膜,超极化,（四） -氨基丁酸 (GABA)学说,要点：GABA+受体 中枢抑制,Cl- -C,GABA-D,BZ-D,Steroid-D,Barbital-D,血浆GABA的原因：,（1）肝脏对肠源性GABA代谢 （2）门-体分流,GABA的生成代谢,谷氨酸,GABA,谷氨酸,琥珀酸半醛,琥珀酸,HE早期谷aa消耗性 HE晚期GABA蓄积性,（肠）, 脱羧酶,（CNS）, 转氨酶,（五）当前观点（ 综合学说）,主要论点： 高血氨与氨基酸 失衡互为因果， 共同促进HE,综合学说机制：,高血氨 （1）刺激胰高血糖素分泌胰岛素分泌， 加重氨基酸失平衡 （2）使脑内谷氨酰胺；AAA入脑 （3）增加脑内GABA ， 增强GABA能神经 传导,二、决定和影响HE发生的因素,（一）神经毒质 硫醇 氨 吲哚 酚类 单胺 短链脂肪酸,脑能量 脑细胞呼吸 Na+泵 神经传递 突触毒性,神经毒质协同增毒作用,（二）诱发因素,1. 神经毒质、代谢异常协同作用 2. 血脑屏障通透性 3. 脑敏感性,氮的过度负荷 消化道出血 高蛋白饮食 输库存血 便秘 氮质血症 炎症,酸碱平衡紊乱 某些药物应用不当 其他 ,HE诱因,三、 防治原则,(一) 防治诱因 (二) 降血氨 1