昏迷的诊断及治疗ppt课件

昏 迷 的 诊 断 及 治 疗,同济大学附属东方医院急诊创伤医学部 孙志扬,意识清晰具备二个条件,对外界环境的认知功能: 时间、地点和人物等。 对自身的认知功能：姓名、性别、年龄、住址、职业等。,概 念,昏迷（coma）是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射。,病 因,1 颅内病变 （1）颅内感染性疾病，如化脓性脑膜炎、脑炎、脑脓肿 （2）脑血管病、脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血等 （3）颅内占位病变 （4）闭合性颅脑外伤，如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿 （5）颅内压增高综合症 （6）癫痫,2 全身性疾病 （1）急性感染性疾病，如流行性乙型脑炎、散发性脑炎、森林脑炎、流行性出血热等病毒性感染，还有立克次体、细菌、寄生虫感染等 （2）内分泌及代谢障碍性疾病，包括尿毒症性脑病、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病、低血糖等病因所致的昏迷 （3）水电解质平衡紊乱，包括稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒 （4）中毒性疾病，一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性硫化氢中毒、急性苯胺中毒、急性有机磷农药中毒、急性磷化锌中毒及乙醇中毒等 （5）物理因素及缺氧性损害所致昏迷，中暑、触电、高原缺氧等,发 病 机 制,昏迷是由于各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损害，或以上两者同时遭受损害所致。,临 床 表 现,广义的昏迷包括4种不同程度的意识障碍，即嗜睡、昏睡、浅昏迷及深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏迷及深昏迷。,嗜睡 持续处于昏睡状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令 昏睡 用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡。可有自发性肢体活动，基本不能执行指令 浅昏迷 不能唤醒，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）有痛苦表情及回避反应，可有较少的无意识动作，不能执行命令。生理反射存在 深昏迷 对外界一切刺激均无反应，自发性动作完全丧失。各种反射消失，生命体征常有改变,持续性植物状态,一种特殊的意识障碍状态，患者意识不清晰，但可睁眼，有睡眠醒觉周期，不食、不饮、不会排尿和排便，对外界刺激无反应。伴有植物神经紊乱。有时也被称为睁眼昏迷，木僵状态，去大脑状态或植物人。,诊 断,1 病史采集 （1）昏迷起病的缓急 急性起病者多见于脑血管病，外伤和急性中毒性疾病；亚急性起病见于各种脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病等；逐渐发生者见于颅内肿瘤和慢性硬膜外血肿，阵发性昏迷多见于肝昏迷 （2）注意昏迷是突然发现，还是在病程中出现；如以眩晕等为首发症状者，应考虑椎基底动脉供血不足；以剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状者多为急性脑血管病；急性颅内或颅外感染性疾病，昏迷前常有发热等,（3）有无外伤，服用药物、毒物或接触煤气、高温等，如CO中毒、中暑、电击伤等 （4）有无引起昏迷的内科疾病 如有无糖尿病、肝性脑病、肺性脑病或尿毒症性脑病、高血压病、心脏病等 （5）短暂昏迷者应询问癫痫病史 （6）过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系,2 体格检查 1）一般检查 （1）体温 昏迷伴发热多见于脑炎、脑膜炎、肺炎或败血症等感染性疾病。脑出血、蛛网膜下腔出血等疾病影响体温调节中枢，亦可发热。体温过低见于休克、巴比妥类中毒、酒精中毒、CO中毒、低血糖及甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退等 （2）脉搏 脉搏增快见于感染性昏迷；细速或不规则见于中毒与休克。急性颅内压增高时脉缓而强。严重脉搏过缓、过速或节律不齐提示心源性因素,（3）呼吸 呼吸节律改变和呼出特殊气味的气体可提示昏迷的原因。 如出现潮式呼吸提示间脑受损； 延髓病变时则可出现深大和节律不规则的呼吸； 酸中毒者呼吸深大，如酮症酸中毒； 呼吸缓慢见于吗啡、巴比妥类药物中毒或黏液性水肿； 呼出气体带氨味见于有机磷农药中毒； 肝性昏迷者呼出气和尿液带有“肝臭”味等,（4）血压 血压显著升高见于脑出血、高血压脑病。急性颅内压增高及脑干缺血时收缩期血压升高。血压降低见于休克、糖尿病性昏迷及甲状腺、肾上腺皮质功能减退、镇静、催眠药中毒等 （5）皮肤粘膜 皮肤潮红见于感染和酒精中毒 樱桃红色见于CO中毒 苍白见于贫血、失血、休克 皮肤黄染见于肝胆疾病或溶血 皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎 皮肤湿冷见于休克、低血糖症,（6）其他 注意头、面部有无伤痕及头颅骨折、心律、心率、心脏杂音、肺部罗音、肝脾肿大、腹水、腹肌紧张、浮肿等，并注意检查眼、耳、鼻、口腔及咽部,2）神经系统检查 （1）眼部征象 （2）脑膜刺激征 （3）神经系统局灶体征 昏迷伴偏瘫提示颅内局灶神经系统病变，如脑血管病变，颅内感染，颅脑外伤、颅内占位性病变等,3）实验室检查 （1）脑脊液检查 蛛网膜下腔出血和脑出血者脑脊液可呈血性 化脓性脑膜炎者脑脊液浑浊，白细胞增多，蛋白质升高，糖降低或 正常 结核性脑膜炎白细胞增多，且以淋巴细胞为主，蛋白质增高，氯化 物和糖含量降低 （2）血生化检查 血糖明显降低见于低血糖昏迷；血氨升高见于肝性昏迷,4）特殊检查 CT或磁共振成像等可帮助确立诊断，特别是对脑出血、占位性病变、感染等引起的昏迷有决定性意义,鉴 别 诊 断,晕厥 是一种一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失 休克 见于急性循环衰竭 癔病 是一种神经官能症 植物状态 是一种特殊的意识障碍，对自身及周围缺乏认识 脑死亡 是深度不可逆性昏迷,治 疗 原 则,急救处理原则,尽力维持生命体征。 必须避免个别内脏尤其是脑部的进一步损害。 进行周密的检查以确定昏迷的原因。,1 病因治疗 根据病因给予相应的治疗，如CO中毒应迅速进行高压氧治疗；有机磷中毒可用阿托品、解磷定；低血糖则立即静脉注射葡萄糖液；中暑应立即给予物理降温 2 对症治疗 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，自主呼吸停止者需给予人工辅 助呼吸； 纠正休克，应予迅速补液扩容和针对病因的治疗； 有严重心律失常时进行相应处理； 心搏骤停者应立即采取心肺复苏； 如有颅内压增高给予降颅压药,保持酸碱、渗透压和电解质平衡 治疗感染和控制高热 控制抽搐 控制兴奋状态 预防继发感染 注意营养 促进脑细胞代谢 高压氧治疗,高压氧治疗指征: （一）心肺复苏后，因脑缺氧、脑水