孕383周临产并发胎盘早剥1例抢救护理体会.doc

孕38+3周临产并发胎盘早剥1例抢救护理体会【关键词】 分娩;胎盘早剥;急救;护理胎盘早剥是产科严重的并发症，处理是否及时、恰当，直接关系到母儿预后。对不典型的病例要注意识别早期征象、动态观察、反复检查。早诊断、早处理，以降低对孕、产妇及围生儿的危害。现将我科成功抢救胎盘早剥1例报告如下。1 临床资料患者女，25岁，孕2产0，孕38+3周，诉下腹胀痛2天伴阴道流水30 min入院。查体：T 37.4 ，P 80次/min，R 19次/min，BP 135/80 mm Hg。身高168 cm，孕期体重增加10 kg，宫高29 cm，腹围90 cm，不规律宫缩，胎心音130次/min，头先露-2，半固定。宫颈管部分消失，宫口开大3 cm，羊膜囊未触及，阴道有少量出血及水样分泌物。骨盆外测量：髂棘间径(IS)23 cm，髂嵴间径(IC)25 cm，骶耻外径(EC)19 cm，坐骨结节间径(IT或TO出口横径)9 cm。正常心电图，超声提示：胎头双顶径(BPD)：9.0 cm，羊水最大暗区为6.3 cm，胎盘位于子宫底部、级晚期，见光斑及少量光环反射。有甲亢病史4年，近期无复发。 诊断为：孕2产0，孕38+3周头位临产。治疗取头低臀高位，减缓羊水流出，完善相关辅检，暂行阴道试产，观察产程进展及胎心音变化，若有剖宫产指征，随时终止妊娠。在试产6 h时，阴道有少量淡红色羊水流出，宫缩为1020 s/710 min，胎心音为110130次/min，指导采取左侧卧位，给予氧气吸入2 L/min，胎心音为140150次/min。行阴道检查发现阴道内有大量鲜红色血性羊水流出，约600 ml，宫口开大4 cm，宫颈管已消失。听胎心音100次/min，阴道持续血性羊水流出。考虑为胎盘早剥，立即行剖宫产抢救母儿生命。术中见胎盘位于子宫后壁，边缘部分剥离，面积约5 cm6 cm压迹，胎盘后血肿及凝血块约300 g，积血600 ml。新生儿娩出后，立即按ABCDE程序进行复苏，配合抢救。术中娩出一个苍白窒息男婴，Apgar评分3分，胎头一经娩出，助手立即用挤压法清除口、鼻、咽部的黏液、羊水及血凝块，胎儿完全娩出断脐后，迅速交台下继续采用婴儿吸痰管吸出新生儿咽喉部的黏液、羊水及血凝块。同时一并吸出胃内大量的血性羊水，确认呼吸道通畅后，行人工呼吸器及胸外按压，给予氧气吸入及保暖等。经抢救10 min后Apgar评分6分，30 min后Apgar评分7分，后转新生儿科治疗。2 讨论胎盘早剥是孕晚期严重的产科并发症。其发病率为0.46%2.1%，具有起病急、发展快的特点，若不及时处理可危及母子的生命。重视发生胎盘早剥的各种高危因素，可及时发现胎盘早剥。其常见诱因为：孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减或子宫静脉压突然升高等。本病例的主要诱因可能是因胎膜早破后因胎头未完全衔接，为防止脐带脱垂，孕妇长时间卧床，特别是仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，使子宫静脉淤血，静脉压升高，蜕膜静脉床淤血、破裂，形成胎盘后血肿，导致部分胎盘剥离;或者是因为胎膜已破，羊水流出过快使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位剥离1。2.1 术前护理2.1.1 及时诊断，及时处理，可避免或减轻各种并发症的发生 及早诊断的关键是详细询问病史，仔细观察临床症状及体征。典型的诊断并不困难，但对起病初期、症状和体征不典型，易误诊为早产或临产，因此要提高对不典型胎盘早剥的认识。本病例属临产后胎膜已破，超声未提示异常情况，再加上入院时已进入活跃期，给护士观察病情变化带来一定困难，但因发现及时，处理得当，未发生严重后果。2.1.2 确诊或高度怀疑胎盘早剥时的处理 一旦确诊或高度怀疑胎盘早剥发生时，立即吸氧，床边心电监护及胎心监护，注意腹痛的性质，宫底高度，子宫张力的变化，准确记录阴道出血量及性质。该患者入院时胎膜已破，阴道内有清亮羊水流出，不规律宫缩，胎心音130次/min，宫口开大 3 cm，头先露-2，半固定，该患者迅速进入休克状态，立即取休克卧位。纠正休克，改善患者的一般状况。以最快速度建立2条有效静脉通道(采用16号静脉留置针)，保证输液通畅，立即抽血及送检血标本、交叉配血等，以维持有效循环血量，纠正休克。在抢救休克的同时，通知手术室及儿科医生做好抢救准备。迅速做好术前备皮、留置导尿等准备，为尽快手术终止妊娠争取时间。遵医嘱取左侧卧位，抬高臀部，护士在观察产程的过程中，密切注意胎心音、宫缩持续时间及间隔时间，产妇面色、阴道流出羊水的色、量及性状，同时注意胎先露下降的情况，出现异常及时告知医生。该患者在阴道试产过程中，出现隐性胎盘早剥，且产程进展缓慢，若不立即终止妊娠，很可能会胎死宫内甚至威胁产妇生命。因此在严密观察病情变化的前提下积极配合医生抢救。2.2 术后护理2.2.1 剖宫产术后常规护理 (1)该患者术中估计清除凝血块约300 g，积血约600 ml，快速输注浓缩红细胞800 ml。术中保留子宫，未做切除，因此术后必须密切注意子宫收缩情况，每30 min手测宫底高度1次，并正确估计阴道出血量，配合按摩子宫及宫缩剂的应用，以帮助收缩子宫，遵医嘱腹部切口加压沙袋8 h，捆腹带，指导患者术后24 h绝对卧床休息，以减少出血。(2)术后6 h协助患者翻身，8 h后鼓励患者床上翻身，可进无糖低脂的流质饮食，如:稀饭、蒸鸡蛋等。排气后可进低糖低脂半流质饮食，逐渐过渡到高蛋白、高维生素、高热量的普通饮食，多食水果及蔬菜，少食多餐，避免刺激性食物，增加机体抵抗力，促进伤口愈合。术后第1天拔尿管后可以下床适当床边活动，以后可根据自身情况逐渐增加活动量。告知患者适当活动，以促进肠蠕动。腹胀严重，遵医嘱新斯的明0.5 mg肌肉注射，每天2次，促进肠蠕动，减轻腹胀。(3)讲解母乳喂养的好处，加强营养的摄取，以利乳汁的分泌，指导正确护理乳房的技巧，以保持乳汁的分泌通畅，新生儿病情许可在医生同意下协助喂养新生儿。2.2.2 并发症的预防及护理 重型胎盘早剥可发生产后大出血、子宫胎盘卒中、急性肾功能衰竭、DIC等直接危及母儿生命危险的并发症。胎盘早剥发生时，剥离处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释放出大量的凝血酶，进入母体循环，激活凝血系统，导致DIC、产后大出血等，严重者可因子宫胎盘卒中而行子宫切除2。因此，密切观察皮肤、黏膜、注射部位有无出血或青紫色淤斑，动态观察患者阴道出血及腹部切口渗血的性状和量，以便尽早发现其征兆。重度胎盘早剥致肾衰竭的并不少见，关键是怎么早发现。在不用利尿剂的情况下，仔细观察尿的生成速度能反映肾脏灌注是否充足，继而反映其他重要器官的灌注情况，因为肾血流量对血容量的变化特别敏感，一旦怀疑有潜在的严重出血，应立即留置导尿管以监测每小时的尿量3。拔尿管后指导患者多饮温开水，尽早自解小便，观察有无尿路刺激症及尿潴留，必要时重新留置导尿管。2.2.3 心理护理 (1)当患者在临产过程中突发胎盘早剥时，估计短时间内难以经阴道分娩，需立即手术终止妊娠，以挽救母儿生命。由于治疗方案的急骤变化，孕妇及家属从心理上难以接受，最为突出的表现就是紧张、恐惧、焦虑和无助感，他们往往有思想顾虑，担心做手术，孩子也保不住，不做手术又担心病情进一步恶化威胁大人的生命安全。随时告知患者的病情发展情况，讲解该疾病的发生、发展和转归，给予沟通及情绪疏导，说明目前只有尽快手术终止妊娠才是挽救母儿生命的最佳方案，无论手术过程中出现任何异常情况，我们医护人员均会全力救治，使患者和家属消除紧张和顾虑，积极配合治疗。(2)手术后，患儿因转新生儿科治疗，患者重新出现焦虑、抑郁情绪，担心自己的孩子会不会有生命危险，会不会留下后遗症等。此时，护理人员应主动关心患者，做好患者丈夫的思想工作，让他多陪伴妻子，并把新生儿的情况主动告诉她，解除她的顾虑，在儿科医生允许的情况下将患儿抱给母亲身边，或者在产妇身体许可的情况下也可陪伴去