蔺草染土尘肺诊治体会.doc

蔺草染土尘肺诊治体会 作者：黄京慧 李艳军 段建勇 马国宣 【关键词】 尘肺 蔺草为生产日式草席“榻榻米”的主要原料，为了增加强度保持蔺草的色泽，须将蔺草在矿物粉尘浆池中进行浸染处理，此过程称为“染土”，在其后的各个工序中均产生大量的粉尘。我国蔺草行业主要集中在宁波鄞县地区，目前绝大多数企业普遍存在着粉尘污染，据调查1，2，该地区已发现蔺草染土粉尘引起的一定数量的尘肺纤维化样病例，而且有逐年增多的趋势。 大容量全肺灌洗能有效去除肺内粉尘，改善生活质量，延缓病变进展，提高肺功能。我中心采用大容量全肺灌洗方法治疗尘肺病及其他肺部疾病4000余例均取得满意疗效，现将我中心近年来收治的蔺草染土尘肺患者3例，其中2例大容量全肺灌洗治疗情况报道如下。 1 临床资料 1.1 病例1。患者，女，37岁，胸闷胸痛6个月。自1996至2006年从事蔺草加工，接触大量染土粉尘。2005年宁波市疾病控制中心诊断矽肺I期。入院查体：呼吸20次/min，脉搏100次/min，血压107/78mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，双肺呼吸音清，无 音，心率100次/min，无杵状指（趾）；胸片示两上中肺圆形小阴影及不规则小阴影，密集度1级。血气分析示pH值7.412，动脉血氧分压(PaO2)107mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)44.5mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)98，肺功能最大通气量(MVV)测定值占预计值108%，时间肺活量(FVC)测定值占预计值88.2%，1秒率(FEV1/FVC)117%，用力呼吸中期流速(PEF2575%)测定值占预计值116.9%，弥散量(DLco)测定值占预计值86%。入院诊断为蔺草染土尘肺I期。 2006年10月8日手术，患者常规全麻后经口腔插入Robert-Shaw双腔管的左侧管，分隔为通气肺和灌洗肺，经纤维支气管镜定位证实。水杯试验阴性。灌洗方法按常规进行3。左侧单侧肺通气，开始右肺灌洗，每次用生理盐水1000ml，每3次灌洗中间，灌洗侧肺纯氧正压通气交替负压吸引（简称加压吸引）34次，以促进粉尘的脱落；灌洗开始流出液呈浑浊样，以后逐步变清；灌洗液总量11000ml，流出液量10700ml，回收率97.3%，灌洗时间54min，最后加压吸引，用吸引器尽量吸尽残留在气管及支气管内灌洗液；双肺通气40min，右侧单侧肺通气，开始左肺灌洗，方法同右肺灌洗。灌洗液总量10000ml，流出液量9950ml，回收率99.5%，灌洗时间45min。双肺通气95min，双肺呼吸音恢复，肺顺应性达术前水平，停麻醉，拔管，转入ICU观察，鼻导管吸氧6h。无不适，回病房，抗炎补液治疗2天后，胸片复查同入院（图1）。患者出院时自觉胸闷胸痛症状明显减轻，无呼吸困难。1年后随访无临床症状，胸片无进展，现仍在随防。 1.2 病例2。患者，女，39岁，胸闷胸痛12个月。自1991至2004年从事蔺草加工，接触大量染土粉尘。2005年宁波市疾病控制中心诊断矽肺I期。入院查体：呼吸18次/min，脉搏64次/min，血压105/74mmHg，双肺闻及肺泡呼吸音，无 音，心率64次/min，无杵状指（趾）；胸片示两上中肺圆形小阴影及不规则小阴影，密集度1级。胸部CT示：双肺沿胸膜下见条片状密度增高影，小叶间隔增粗，以上肺为著，双下肺见散在的结节样影（图2）。血气分析示pH值7.39，PaO2 81mmHg，PaCO2 42mmHg，SaO2 98，肺功能MVV 60%，FVC 73.1%，FEV1.0/FVC 79.37%，PEF25%75%38.8，DLco 64.8%。入院诊断为蔺草染土尘肺I期。 2007年8月11日在全身静脉复合麻醉下行大容量双肺同期灌洗术，方法同病例1。右肺灌洗液总量10000ml，流出液量9550ml，回收率95.5%，灌洗时间56min。双肺通气36min，左肺灌洗总量10000ml，流出液量9950ml，回收率99.5%，灌洗时间45min。灌洗回收液离心后沉淀（图3）。双肺通气95min，双肺呼吸音恢复，肺顺应性达术前水平，停麻醉，拔管，转入ICU观察，鼻导管吸氧6h，无不适，回病房，抗炎补液治疗2天后，自觉胸闷胸痛症状明显减轻，无呼吸困难出院。术后胸片复查同入院（图4）。 1.3 病例3。患者，男，30岁，胸闷胸痛6个月。自1996至2002年从事蔺草加工，接触大量染土粉尘。2005年当地胸片提示尘肺符合期表现，入院查体：呼吸15次/min，脉搏70次/min，血压138/77mmHg，双肺呼吸音清，无 音，心率70次/min，无杵状指（趾）；胸片示右上肺、左上中肺野见大片状阴影。胸部CT示双上肺野背侧聚集成大团块影（图5）。血气分析示pH值7.398，PaO2 105mmHg，PaCO2 45.1mmHg，SaO2 97.8，肺功能MVV 95.5%，FVC 91.4%，FEV1.0/FVC 81.93%，PEF2575% 70.2,DLco 81.0%。入院诊断为蔺草染土尘肺期。 入院后根据患者的临床表现及胸片肺功能情况，不能排除合并结核，未给予肺灌洗治疗，指导进行呼吸功能锻炼及矽肺宁等药物治疗。 2 讨论 蔺草染土尘肺是蔺草作业工人罹患的一种职业病。由于接尘工人多为外地的农民工，并呈家族性，本组病例为一家人，其中10口人中有8口人患病，由于病变不等，仅有2名妇女接受肺灌洗治疗，其他人因病变较重不符合灌洗条件，未能灌洗治疗，给家庭和社会造成巨大的经济损失。 蔺草染土粉尘的主要成分有高岭土、明矾石、石英、叶腊石、绿泥石、云母等，分散度7以下占27.5，其游离SiO2含量为25.6。蔺草染土尘肺的X线表现4与矽肺颇为相似，主要为两肺弥漫散在的直径不超过3.0mm的圆形小阴影，尚有伴有不规则影，易并发结核空洞。本组病例中，有2例为I期表现，与矽肺表现相似，1例为期合并肺结核空洞，与文献报告相似。 大容量肺灌洗术是一种治疗尘肺病的安全有效的技术，它可清除肺泡腔和细支气管内的粉尘、吞尘肺泡巨噬细胞(Pulmonary Alveolar Macrophage,PAM)及其产生的致炎症因子、致纤维化因子，起到去除病因、改善呼吸功能、缓解症状的功效。其针对尘肺病病理过程中的肺泡炎，而不是针对肺纤维化。不但能清除残留在肺泡的粉尘、巨噬细胞以及致炎症和致纤维化因子等，还可改善症状，改善肺功能。因此既是一种对症治疗，也是一种病因疗法，对有接尘史及可疑尘肺工人进行灌洗可以防止其发病，起到了二级预防的作用。 研究表明，尘肺病的发生与粉尘浓度呈明显的剂量反应关系，肺内粉尘沉积量与尘肺病病变程度呈剂量效应关系。粉尘引起的PAM破坏崩解，使肺组织发生损伤是尘肺病发生发展的重要环节。肺内残留的粉尘还继续与PAM作用，这是尘肺病患者虽然脱离粉尘作业环境，但病变仍继续发展升级的主要原因。WLL的治疗机理不是针对肺间质纤维化而是针对尘肺病人始终存在于肺部的粉尘和炎性细胞性肺泡炎而采取的治疗措施。WLL清除大量粉尘及PAM，可延缓病变升级。 蔺草染土粉尘致肺纤维化特点虽然蔺草染土含游离SiO2在25.61以上，但其引起的肺纤维化与SiO2相比，病变明显轻，这与日本所报道的蔺草染土尘肺发展较慢（为30余年）不完全相符，但与我国蔺草行业接尘工人尘肺发病工龄短（611年）又有不同。3例肺功能及血气分析结果表明小气道受损为主，弥散功能有不同程度的下降，但血氧分压正常。原因可能在于蔺草染土粉尘为一种含氧化铝的混合性粉尘，对石英表面的活性基团具有一定的封闭作用，使其对肺组织细胞的脂质过氧化损伤能力降低，产生氧自由基减少，导致其上调各种参与肺纤维化的细胞因子的作用减弱，因而使肺纤维化的进展缓慢。但由于患者易合并感染及肺结核，造成病变进展迅速，肺功能迅速下降，劳动能力丧失，最终呼吸衰竭而死亡。 因此，对于蔺草染土尘肺的治疗应尽早采取大容量肺灌洗治疗，晚期患者最好采取以功能锻炼及吸氧为主的保守治疗。【参考文献】 1 周华仕,娄金萍,陈钧强,等.蔺草染土尘致大鼠肺部病变的实验研究.中华劳动卫生职业病杂志,2