肝功能试验ppt课件

肝功能试验,Tests for Liver Functions,前言,肝脏具有许多对人体至关重要的功能，然而正常人的肝脏存在相当大的代偿能力，部分肝损多不能从实验室检查揭示 无一指标能单独精确反应整体肝功能 肝功能检查项目甚多，需结合临床选择 肝功能检查特异性和敏感性欠高，故必须与病史和体检相结合,肝脏功能,排泌：胆汁酸和胆色素的生成和排泌 代谢：合成白蛋白、凝血酶原；参与蛋白、脂质和碳水化合物、激素、维生素等的代谢 生物转化：处理药物、毒物、致癌物，使之减毒排出；少数则增加毒性 免疫：Kupffer细胞的吞噬功能,反映胆红素代谢,血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素 尿胆红素 尿胆素原,胆红素代谢,各种含血红素成分分解成的胆红素称间接胆红素 (UCB)，其以白蛋白为载体运行于血循环，在肝窦被肝细胞所摄取，内质网中的葡萄糖醛酸与之结合，形成直接胆红素(CB)，随胆汁达肠腔，细菌将之还原成胆素原，其中少部分经门脉回到肝脏，进入肠肝循环；一部分胆素原通过肾脏，随尿排出,血清胆红素,血清总胆红素（TB）17.1mol/L，称黄疸 17.134.1mol/L，称隐性黄疸 直接胆红素（CB）约占TB的1/5 溶血性黄疸CB/TB0.5；肝细胞性黄疸介于两者之间,尿胆红素,尿液中胆红素阳性表示CB增高，见于胆系梗阻性病变 CB为水溶性，梗阻性病变时，CB “返入”血液，经肾脏排出 如肾脏功能损害，尿胆红素可能阴性,尿胆素原,UCB产生过多（溶血）和肝功能不全时，从肠道吸收的胆素原不能被完全处理掉，于是经肾脏排出，使尿胆素原增多 胆道有细菌时，胆汁中胆红素转为胆素原，吸收入血，尿胆素原增多 胆道梗阻时，尿胆素原减少,反映胆汁酸代谢,总胆汁酸 胆酸和鹅脱氧胆酸 胆汁酸负荷试验,胆汁酸（BA）,胆汁酸是胆汁的主要成分，在肝脏胆固醇被代谢为胆汁酸。经胆道排至肠道，亦在细菌作用后由小肠吸收，少部分进入体循环，多数经门脉回到肝脏再分泌入胆道，形成肠肝循环 人类的 BA有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、石胆酸（LCA）和熊脱氧胆酸（UDCA）,总胆汁酸（TBA）,生理情况下，餐后血清TBA会一过性增高 本参数可反映肝细胞的摄取、合成和分泌功能 肝细胞轻度损害时，血清TBA就可增高，且较敏感 存在门体分流时，经肠道吸收的胆汁酸直接进入体循环，使血清TBA增高 胆道排泄功能下降、小肠疾病也可增高,胆酸和鹅脱氧胆酸,胆道梗阻时，CA和CDCA均升高，但CA/CDCA1 肝细胞损伤时，CA/CDCA1,胆汁酸负荷试验,口服300 mg UDCA后，测定血清TBA，慢性肝炎活动期、脂肪肝，以及肝硬化等疾病因处理能力的低下而见TBA升高,反映蛋白代谢,血清总蛋白 白蛋白 前白蛋白 血清蛋白电泳 血浆游离氨基酸 血氨 凝血酶原时间,血清总蛋白,是血清所含各种蛋白质的总和 可一定程度反映肝脏合成和储备功能 其值受不少因素影响,白蛋白,白蛋白只在肝脏合成，每天120 mg/kg左右，半衰期为1721天 维持血浆胶体渗透压、内源性营养源、某些物质的载体 肝病、白蛋白丢失等各种原因所致氮负平衡时，血清白蛋白水平下降 在急性肝损伤时，其价值不及PT 血液浓缩时，血清白蛋白水平增高,前白蛋白,由肝脏合成 半衰期为 2 天 较早反映肝功能损害 肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黄疸时降低 慢性感染、晚期恶性肿瘤时亦低 Hodgkin病时可增高,血清蛋白电泳,据泳动的速度，可分为 5条区带，即白蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和 球蛋白 肝病时，血清蛋白电泳可出现异常，主要表现为白蛋白低下、球蛋白升高,凝血酶原时间（PT）,PT与凝血因子 I 、II 、V、VII 和 X 相关，而它们全由肝脏合成，故 PT可反映肝脏的合成功能。较明显延长者表明有严重肝病 II 、VII、X因子为Vit K依赖性， Vit K 缺乏时 PT延长 慢性胆汁郁积伴脂肪吸收不良时亦间延长 严重肝病而出现DIC时，PT延长,血浆游离氨基酸,正常人的血浆游离氨基酸中支链氨基酸（包括亮氨酸、颉氨酸和异亮氨酸）与芳香氨基酸（包括苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的比值3 并发肝性脑病时，芳香氨基酸升高，该比值下降，甚至0.33 mmol/L 提示预后甚差,血氨,肝功能不全时，从肠道进入血液的氨不能被肝脏处理，使血氨增高 血氨升高是肝性脑病的发病机制之一 血氨水平与肝昏迷程度不平行,色素清除功能,注入对人体无害的某种色素后，肝脏迅即摄入并排泄，而其他组织排泄极少，于是据该色素在血循环内的消失情况可大致明确肝脏的清除功能 用于临床的有磺溴酞钠（BSP）清除试验和吲哚氰绿（ICG）廓清试验,BSP清除试验,静脉注入后，BSP与白蛋白结合，由肝细胞摄取，在胞内与谷胱甘肽结合后进入胆道，排出体外 正常情况下，45 min时的储留率5% 肝硬化时，储留率明显增高 Rotor综合征时可达30%40% Dubin-Johnson综合征时，正常或稍高 本品可因过敏而致死，本试验已不用,ICG廓清试验,ICG被注入体内后，迅速与脂蛋白结合，由肝脏摄取，并以原药排至胆道，排泄率达95%以上 对肝硬化诊断有助 Rotor综合征时， ICG清除率异常 Dubin-Johnson综合征时，ICG清除率正常 本品无毒、无过敏情况发生,药物代谢,向体内输入能被肝脏选择性代谢的药物，测定其在体内的代谢速率，可反映具有功能的肝细胞数，或肝脏代谢能力 安替比林血浆清除率 14C氨基比林呼气试验 静脉色氨酸耐量试验 利多卡因代谢试验,反映胆汁淤积,胆红素 胆汁酸 - 谷氨酰基转移酶（-GT） 碱性磷酸酶（AKP） 5- 核苷酸酶（5-NT） 亮氨酸氨基肽酶（LAP）, -GT,分布广泛，以肝脏居多，次为肾脏、胰腺，心 肌、肺、脑等处亦有，而骨胳无 在肝脏， GT位于肝细胞的毛细胆管侧和胆系，肝合成增加、各种原因致胆汁排泄不畅时血清水平增高 胆汁淤积、肝癌时，明显升高，与另几个淤胆指标相平行 急性肝炎时中度升高 慢性肝炎、肝硬化非活动时正常，活动时持续增高 酒精性和药物性肝炎时，中度或明显升高，而 GT 与AKP比值常2.5,AKP,以肝脏、骨、肾脏、小肠与胎盘分布居多，青少年期可增高，妊娠晚期亦可增高 脂肪餐后，O型与B型血的人其小肠释放AKP至血清 在肝脏主要位于血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛，随胆汁排入肠道 毛细胆管内压增高时产生增多，淤胆时升高 胆囊炎、胆石症、肝癌、淀粉样变性、结节病、肉芽肿性肝炎、肝内淋巴瘤等疾病可见升高,5NT,妊娠时可轻度增高 在肝内主要分布于肝窦的胞膜和毛细胆管 胆道梗阻、肝内占位或浸润性疾病升高 与ALP结果有良好相关性 在明确肝源性AKP增高方面，价值不及 GT,LAP,以肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、小肠和子宫肌层居多 妊娠时可有轻度升高 肝病时因合成增加而升高 胆汁淤积、急慢性肝炎肝硬化等疾病时升高 肝细胞癌时出现胚胎肝细胞功能而大量合成 胆道癌和胰腺癌时亦可见升高,反映肝细胞损伤,转氨酶 ALT(谷丙转氨酶) 、AST (谷草转氨酶) LDH（乳酸脱氢酶） GDH（谷氨酸脱氢酶） ChE（胆碱酯酶）,转氨酶,是一组催化氨基酸与-酮酸间氨基转移反应的酶类 临床检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺为辅酶催化氨基转移 肝细胞膜损伤和肝细胞坏死使转氨酶释入血中,谷丙转氨酶,ALT (alanine aminotransferase)，又称 SGPT (serum glutamic pyruvic transaminase)，主要位于肝细胞胞浆中， 少数在线粒体； 而肾脏、心肌和骨骼肌中有少量存在 半衰期4710 h,谷草转氨酶,SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase)又称 AST (aspartate aminotransferase)，在心肌中含量最高， 次为肝脏、骨骼肌、肾脏和红细胞。在肝脏，80% 位于线粒体，20%在胞浆 半衰期为17 5 h 剧烈的生理活动也可使AST轻度升高,转氨酶升高,急性病毒性肝炎：升高比较早，以ALT为著，12周达峰 慢性病毒性肝炎：轻中度升高，持续数月数年，或波动 肝硬化：取决于肝细胞坏死、肝纤维化程度 肝炎后：活动期轻中度升高；静止期正常或稍高 酒精性：较低或正常 胆汁性：较高，与胆红素水平平行 急性重症肝炎：酶胆分离，预后不良 亚急性重症肝炎：ALT升高，或升高后突然出现酶胆分离 肝脏缺血：迅速升高，1天内下降，以AST为速 药物性肝损：停药后可恢复 其他：胆道病变（尤其是梗阻）、心肌疾病、肌肉疾病， 以及胰腺、肺、肾脏等疾病,影响转氨酶值的因素,氮质血症可降低AST浓度（假性） 某些药物（红霉素，对氨基水杨酸）和 其他因素（酮症酸中毒，高蔗糖饮食）等可增加AST浓度（假性） 很少情况下，AST可与免疫球蛋白形成巨酶复合物，导致其血清酶活性持续增高,AST/ALT 比值,因在肝细胞中分布不一，不同病变时，两者升高幅值不一 酒精性肝损2（线粒体受损，AST释入血中；ALT活性降低，与VitB6缺乏相关） 急性肝损绝大多数1 肝硬化可1，甚达 2 急性Wilson病时增高，暴发型Wilson病 4,mAST/AST 比值,mAST是指存在于线粒体中的同工酶，线粒体型AST mAST/ AST可判断肝细胞和其线粒体受损情况 急性病毒性肝炎：升高，恢复期下降 慢性肝炎：较前者为高 重症肝炎：更高 酒精性肝炎：因血清mAST升高，该比值明显增高，禁酒后会恢复,无症状性转氨酶增高,献血或体检时发现占多数，一般轻到中度增高 转氨酶越高，假阳性越低 伴AKP或SB异常者，肝病可能性增大 病因因地区不同而异 远东、非洲： HBV、血吸虫、疟疾 在美国一研究中心的报道：3/4为自身免疫性肝炎 在绝大多数西方国家：脂肪肝，酒精性肝病 其他：HCV,乳酸脱氢酶（LDH）,组织分布广泛，以心肌、骨骼肌和肾脏居多，次为肝脏、脾脏、胰腺、肺等 上述器官损伤时，LDH被释入血中 LDH4和LDH5 ，尤后者来自肝脏 肝胆疾病时， LDH5升高 肝细胞性黄疸时LDH4LDH5 大量短暂的升高：提示缺血性肝坏死 肿瘤侵及肝脏时，LDH持续性增高伴AKP增高,谷氨酸脱氢酶（GDH）,GDH在肝脏含量最多，次为心肌和肾脏 仅存在于线粒体中，正常人血清中甚少 累及肝脏线粒体时升高 肝细胞中毒坏死时明显升高 慢性肝炎、肝硬化时可升高 肝癌、梗阻性黄疸时正常,胆碱酯酶,假性胆碱酯酶主要存在于肝脏、脑白质和血清中 肝实质损害时，胆碱酯酶合成减少，其下降程度与肝病严重度相关 急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿时明显下降,化验结果的判断,肝细胞坏死 胆汁淤积 肝脏浸润,肝细胞坏死,毒素 病毒 酒精 扑热息痛/休克肝 HAV/HBV ALT， AST 50100 x 550 x 25 x AKP 13 x 13 x 110 x 胆红素 15 x 130 x 130 x PT 延长 ，严重时对 Vit K无反应 白蛋白 慢性疾病时下降,胆管阻塞,完全性 部分性 胰腺癌 肝门肿瘤、原发性硬化性胆管炎 ALT， AST 15 x 15 AKP 220 x 210 x 胆红素 130 x 15 x PT 延长 ，用 Vit K有效 白蛋白 通常正常，晚期（如肝硬化）异常,肝脏浸润,原发性或转移性癌、结核 ALT， AST 13 x AKP 120 x 胆红素 15 x PT 通常正常 白蛋白 通常正常,肝脏功能Child-Pugh 分级,Index Range Score Neuropathy None 1 I, II 2 III, IV 3 Ascites None 1 Mild 2 Massive 3 Serum bilirubin 3 3 Serum albumin 3.5 1 2.83.5 2 50 1 3050 2 30 3 A: 56 scores; B: 79 scores; C: 1015 scores,病毒性肝炎标志物,HAV HBV HBsAg 和 HBsAb HBcAg 和 HBcAb HBeAg 和 HBeAb HBV DNA HCV HDV HEV HGV,HAV,嗜肝RNA病毒，是直径 27 nm 的 20面体球状颗粒， 在肝细胞内复制， 经胆汁从粪便排出 测抗-HAV IgM和抗-HAV IgG 抗-HAV IgM在发病后12周内出现，6个月时不能检出，阳性者诊断为甲肝 抗-HAV IgG出现较晚，是保护性抗体，阳性者表示曾感染过HAV，可终生存在,HBV,属嗜肝DNA病毒 测定： HBsAg和HBsAb HBcAb HBeAg和HBeAb PreS1和抗PreS1 PreS2和抗PreS2 HBV DNA,HBsAg和HBsAb,HBsAg在感染HBV后12个月后出现于血清，持续数周、数月、数年，乃至长期存在；体液与分泌物中亦可有 阳性见于： 乙肝潜伏期或急性期、慢性携带者、慢性肝炎、肝硬化、肝癌 HBsAb为保护性抗体，表明对HBV有一定免疫力，一般在HBsAg转阴后出现，是疾病恢复的开始 阳性表示： 感染过HBV，现已恢复；接种过乙肝疫苗（仅单项阳性）；接受过免疫球蛋白或输血而被动获得,HBcAb,不具保护性 HBcAb I