肠内营养医学课件

全国规范化肿瘤营养治疗培训课程 -目标营养疗法（GNT） 肠内营养 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,学习目的 肠内营养支持的适应证及禁忌证 肠内营养支持的途径及方法 肠内营养制剂的种类及选择 肠内营养的监测及并发症的预防,概述,定义 经胃肠道途径提供人体营养代谢所需的营养物质。 目的 补充饮食摄入不足或替代经口饮食 降低饥饿和分解代谢的不利效应 促进机体组分的重建 改善生活质量 延长生存期,改善病人营养状况， 促进肠粘膜的增殖， 维护肠粘膜屏障， 维持肠道微生态平衡， 减少肠道菌群移位，,更符合生理状态, 维持消化道形态和功能 并发症少, 操作方便; 经济实惠。,“If the gut works, use it！” 只要胃肠道有功能就使用它,适应证,患者已经存在严重营养不足或严重营养风险； (A) 预期7天内不能进食，患者已经存在严重营养不足或严重营养风险；(A) 预期7天内不能进食，或摄入量不能达到推荐摄入量的60%超过10天；(C )（中国指南：摄入量不能达到推荐摄入量的60%超过3-5天） 对头颈癌放化疗的患者，应加强饮食指导和口服营养补充， 以预防治疗相关的体重丢失； (A) 干细胞移植期间无需常规EN。摄入不足时，PN可能在某些（免疫低下和血小板减少）情况下优于管饲。(C),ESPEN guidelines. J Arends, et al. Clin Nutr,2006, 25(2): 245-259.,禁忌证,绝对禁忌 完全性肠梗阻 严重消化道麻痹 高流量小肠瘘 休克,相对禁忌 可能增加机会性感染 严重呕吐或腹泻 临终患者,EN途径,Lubos Sobotka.临床营养基础（第3版）. 2004,短期,长期,长期,短期,Minard G. Nutr Clin Prac 1994;9:172-182,肠内营养支持以口服营养补充（ONS）为首选;(A) 经鼻胃管饲途径适于接受肠内营养少于4周的患者，对需要长期接受肠内营养的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径；（C） 接受外科腹部手术患者，推荐使用鼻胃管或术中放置空肠造瘘管；（C） 头颈部放疗患者存在严重吞咽困难建议管饲肠内营养，优选PEG途径； （C） 对于存在胃留和胃蠕动差的患者，推荐选用鼻肠管。（C）,中国抗癌协会.中国肿瘤治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.,EN途径选择,2006 ESPEN：Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food，除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品。口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（food for special medical purposes, FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。,Lochs H, et al. Clin Nutr. 2006;25(2):180-186.,问题：自配食物匀浆膳？,ONS,不规范表述 ONS在Pubmed上一共有8种、中文有2种不同表述，分别是 oral nutrition(al) supplement oral nutrition(al) supplements oral nutrition(al) supplementation oral nutrition(al) support 口服营养剂补充/口服补充营养剂 规范表述 oral nutritional supplements 口服营养补充,Lochs H, et al. Clin Nutr. 2006;25(2):180-186.,肿瘤患者的ONS计划 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,能量要求 每天通过ONS提供的能量大于400600Kcal才能更好地发挥ONS的作用。 肿瘤患者应用时机 围抗肿瘤治疗（手术、放疗、化疗等）期 家居期间,英国肠外肠内营养协会（BAPEN）ONS适应证 营养不良患者手术前准备 诊断明确的炎症性肠病 短肠综合征 棘手的吸收障碍 全胃切除术后 吞咽困难 疾病相关的营养不良 肠瘘,BAPEN指南推荐意见,Strattona RJ,Elia M. Clin Nutr Supp. 2007; 2(1):5-23.,ESPEN指南推荐意见,Strattona RJ,Elia M. Clin Nutr Supp. 2007; 2(1):5-23.,中国指南推荐意见 对于恶性肿瘤患者，首选强化营养教育，进行经口摄食咨询指导。（A） 经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用ONS。（A） ONS是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径。（A） ONS对存在营养不良和处于营养不良风险的患者是有益的。（A） ONS对住院、社区和家居患者均有益，BMI20的患者获益更多。（A）,中国肿瘤营养治疗指南. 北京：人民卫生出版社 2015,经胃途径,经肠途径,输注方式,口服或推注 适于胃肠功能正常情况，危重患者应注意监测，少量起始，逐渐加量及次数。 间歇重力滴注 仅适用于经胃管饲的患者，或病情不危重的患者短期使用，优点在于患者有较多的活动时间。 连续滴注 通过重力或输液泵连续12-20小时输注，适用于多数经胃肠管饲，特别是危重及空肠管饲的患者。起始速度一般20-40ml/h，3-5天后逐步加量至100-125ml/h。多数患者3-5天能达到目标营养需要量。,EN制剂分类,常见免疫营养素及作用,EN制剂选择,标准整蛋白配方适合大多数肿瘤患者;(B) 患者无脂代谢异常时，可使用高脂低碳水化合物配方，糖脂供热比可达到1:1;（D） 膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复;(A) 对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、-3 脂肪酸和核苷酸）的肠内营养； (D) 肠内免疫调节配方（含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和-3脂肪酸）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率，减轻化疗不良反应;(D) 恶液质患者选用富含-3PUFA的膳食、肠内营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄入及联合其他药物的情况下可能更有效。（B）,中国抗癌协会.中国肿瘤治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.,定义：特殊医学用途配方食品 （food for special medical purpose，FSMP )是 “为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用.” 范围：适用于1岁以上的有特殊医学营养需求人群。在疾病状况下，无法进食普通膳食或无法用日常膳食满足目标人群的营养需求时，可使用特殊医学用途配方食品提供营养支持。,FSMP,FSMP分类 全营养配方食品 指可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品。 特定全营养配方食品 指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品。 非全营养配方食品 指可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品，不适用于作为单一营养来源。,全营养配方食品-恶性肿瘤（恶液质） 恶性肿瘤全营养配方产品应适当提高蛋白质的含量并调整与机体免疫功能相关的营养素含量，并满足如下要求： 蛋白质的含量应不低于3.3g/100kcal。 n-3脂肪酸（以EPA和DHA计）在配方中的供能比应为1%-6%,同时对亚油酸和-亚麻酸的供能比不再做相应要求。 可选择添加营养素（精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。 如果添加精氨酸，其在产品中的含量应不低于0.5g/100kcal；如果添加谷氨酰胺，其在产品中的含量应为0.15g/100kcal- 2.22g/100kcal；如果添加亮氨酸，其含量应不低于0.13g/100kcal。,全营养配方食品-糖尿病 糖尿病患者由于遗传因素、内分泌功能紊乱等原因引发糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。针对上述情况，该类产品调整了宏量营养素的比例和钠的含量，强调产品的低血糖生成指数（低GI），为患者提供全面而均衡的营养支持。糖尿病病人用全营养配方食品应满足如下技术要求： 应为低血糖生成指数（GI）配方，GI55。 饱和脂肪酸的供能比应不超过10%。 碳水化合物供能比应为30-60%，膳食纤维的含量应不低于1.4g/100kcal。 钠的含量应不低于30mg/100kcal，不高于175 mg/100kcal。,非全营养配方食品 营养素组件（蛋白质、脂肪、碳水化合物组件）、电解质配方组件、增稠组件、流质配方和氨基酸代谢障碍配方组件； 这类产品不能作为单一营养来源满足目标人群的营养需求，需要与其他食品配合使用； 非全营养特殊医学用途配方食品应在医生或临床营养师的指导下，按照患者个体的特殊状况或需求而使用。,EN护理,患者接受EN 时，营养液温度维持在3537。（C） 患者头部抬高30度40度，低流速有助于预防反流、误吸的发生;（C） 肠内营养遵循由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高的原则；（A） 胃残余量小于500ml，未合并耐受不良的其他表现，在严密观察下可以继续肠内营养；（D） 药物及营养液输入前后及每隔4小时用30ml温水脉冲式冲管，可预防堵管的发生。（B） 对于需要使用肠内营养1周以上，需精确控制速度（如老年卧床患者、十二指肠或空肠喂养患者、短时间内大量输注高渗营养液等），及血糖波动较大的患者推荐使用营养输注泵。（A）,中国抗癌协会.中国肿瘤治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.,EN注意事项,EN并发症,EN监测,生命体征 液体出入量 食物及营养摄入量：24h膳食调查 人体测量指标：体重、体成分 实验室指标（血清电解质、血清钙、磷、镁、