肾癌疾病知识、分期和分型课件

肾 癌 疾 病 知 识,Medical affairs Guo ziheng,目 录,1 解剖结构,3 临床表现,4 病理学,5 诊断,6 治疗,7 预后因素,肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌。 肾癌占肾脏恶性肿瘤的80%90%。 包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。,2 流行病学及病因学,肾 脏 的 解 剖,1 肾上腺 2 肾小盏 3 肾大盏 4 肾皮质 5 肾柱 6 肾髓质 7 肾窦内的肾周脂肪 8 纤维囊 9 输尿管 10 肾盂,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,目 录,2 临床表现,3 病理学,4 诊断,5 治疗,6 预后因素,1 解剖结构,2 流行病学及病因学,流行病学,病因学,发病机制,流行病学及病因学,肾癌约占成人恶性肿瘤的2%3%,流行病学及病因学,流行病学特点： 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势； 男女比例约为21； 城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍 发病年龄可见于各年龄段，高发年龄5070岁。 流行病学趋势： 无症状肾癌发现率逐年上升 病因学：病因未明 发病相关因素：与遗传、吸烟、肥胖、高血压等有关（证据水平a） 预防：不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）,发 病 机 制,A 大部分散发透明细胞癌,B VHL综合症中的透明细胞癌,C 少部分散发乳头状肾细胞癌,D 遗传性乳头肾细胞癌,发 病 机 制,发 病 机 制,目 录,2 临床表现,3 病理学,4 诊断,5 治疗,6 预后因素,1 解剖结构,2 流行病学及病因学,临床表现,转移途径,临 床 表 现,无症状肾癌逐年增多： 既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到10%; 国内无症状肾癌发现率平均33%，同期国外报道约50% 部分患者会出现副瘤综合征（10-40%） 肾细胞癌可产生多种内分泌激素 表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等 以转移灶症状就诊（30%） 咯血、骨痛、病理性骨折,肾 癌 的 转 移 途 径,直接浸润：肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散 向内侵入肾盂 向外突破肾包膜侵及肾周脂肪和筋膜，蔓延到邻近组织如结肠、肾上腺、肝、脾及横膈等 淋巴转移：据统计15%30%的肾癌可经淋巴途径转移。 左侧转移到肾蒂、主动脉前和左外侧淋巴结； 右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔静脉间淋巴结。 血运转移：是肾癌重要的转移途径 癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉至肾静脉 在静脉内形成瘤栓，可进一步伸入下腔静脉到达右心房 向肺、骨髂和其他脏器，引起广泛的血运转移。,远处转移常见侵犯部位： 肺 75% 软组织 36% 骨 20% 肝 18% 皮下 8% 中枢神经系统 8%,肾 癌 的 转 移 途 径,目 录,2 临床表现,3 病理学,4 诊断,5 治疗,6 预后因素,1 解剖结构,2 流行病学及病因学,病理分型,病理分级,瘤栓分级,病 理 诊 断,RCC与预后相关的病理学因素： 肿瘤大小 淋巴结受侵情况 肿瘤组织内有无出血坏死灶 病理分型 病理学分级（ Fuhrman 分级 ） 瘤栓分级,2004 WHO 肾癌病理分型,1997 WHO 肾癌病理分型,3,肾 癌 的 病 理 分 型,4,肾 癌 的 病 理 特 点,5,肾 癌 的 病 理 特 点,6,肾 癌 的 病 理 特 点,癌细胞具有小而圆的深染核，染色质模糊，无核仁。 癌细胞稍大，染色质较清楚，高倍镜下一些细胞内可见核仁，但不显著。 癌细胞更大 以核仁明显为特征。 类似3级，但核呈多形性，多分叶及巨大核仁,1级,2级,3级,4级,病理学分级（ Fuhrman 分级 ）,病理学分级（ Fuhrman 分级 ）,以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。 将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、III级为中分化、IV级为低分化或未分化,瘤 栓 分 级,0级 瘤栓局限在肾静脉内 I级 瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm II级 瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开 BBBB口处2cm III级 瘤栓生长达肝静脉内下腔静脉水平 ，膈肌以下水平 IV级 瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内,目 录,2 临床表现,3 病理学,4 诊断,5 治疗,6 预后因素,1 解剖结构,2 流行病学及病因学,诊断方法,临床分期,分期更新,重 要 概 念,无症状肾癌（incidental renal cell carcinomas）：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌。 副瘤综合征（paraneoplastic syndromes）：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群。 局限性肾癌（localized renal cell carcinoma）：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为、期。 局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为期。 转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma）：2002年版AJCC临床分期期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。 保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。,诊 断,肾癌的临床诊断主要依靠：影像学检查。 实验室检查作为对患者术前一般状况 、肝肾功能以及预后判定的评价指标。 确诊则依靠：病理检查。,推荐必需包括的实验室检查项目,尿素氮、肌酐、肝功能 全血细胞计数、血红蛋白 血钙、血糖、血沉 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶,推荐必需包括的影像学检查项目,腹部B超或彩色多普勒超声 胸部正侧位片 腹部CT平扫和增强扫描 。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）,右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。 （血流指数0.8),右肾上极可见一圆形高回声结节 病理: 右肾 透明 - 颗粒细胞癌,左肾中下极占位。病理：左肾乳头状腺癌。,推荐参考选择的影像学检查项目,以下情况可以选择 腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助 核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者 核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者 胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期III期的患者 头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者 腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者,有条件地区及患者选择的影响学检查项目,肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于肾癌的诊断及鉴别诊断 正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评价,不推荐的检查项目,穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。,不推荐穿刺活检作为常规检查的依据,主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： 假阴性率高达15% 假阳性率2.5% 针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸 穿刺道种植率0.01% 针吸活检死亡率0.031% 影像学检查准确率高达95以上,Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,分期对制定治疗方案和判断预后有一定的临床意义。常用的分期方法有：, TNM 分期, Robson 分期,国际通用的是TNM分期法,肾 癌 分 期,TNM 分 期 方 法,肾癌TNM分期,期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N0-N1 M0 T3b N0-N1 M0 T3c N0-N1 M0 期 T4 N0-N1 M0 任T N2 M0 任T 任N M1,肾癌临床分期,截至到2009年版指南，一直沿用的都是2002年肾癌TNM分期法，但在2010年指南对肾癌的分期有了进一步的更新。,2002 年 肾 癌 TNM 分 期,2002 年 肾 癌 TNM 分 期,pT2期肿瘤大小与预后分 析肿瘤大小与病例数,分析肿瘤直径大于7cm的病例在预后他们的死亡风险和生存率有无差别？,pT2期肿瘤大小与死亡风险分析,死亡危险增大,以10cm为临界值，患者术后10年生存率,10.0 cm,10.0 cm,显著差异,2010年肾癌TNM分期变化1,T2b 肿瘤最大直径 10 cm,T2a 10 cm 肿瘤最直径 7 cm,2002 年 肾 癌 TNM 分 期,T3a期预后因肾上腺是否受侵而有差别,Lam等总结肾癌患者手术后资料(N = 5729例)T3期侵及肾上腺患者,预后较其它T3期差,1,与T4期患者预后相似,2,中位生存时间为12.5个月,3,五年生存率为0%,4,2002年TNM分期术后患者5年生存率,病理分期 手术后5年生存率 pT1aN0M0 90%100% pT1bN0M0 80%90% pT2N0M0 70%80% pT3aN0M0期侵及肾周脂肪 60%80% pT3aN0M0侵及肾上腺 040% pT3b-cN0M0 40%60% pT4N0M0 0%20% 淋巴结转移 0%20% 远处转移 0%10%,预后较其它T3期差,与T4期患者预后相似,五年生存率为0%,2010年肾癌TNM分期变化2,2002年肾癌TNM分期,肾静脉瘤栓,肾静脉瘤栓与预后,术后3年肿瘤特异性生存率,生存率有差异,pT3aN0M0期侵及肾周脂肪术后患者5年生存率相似？,2010年肾癌TNM分期变化3,降级,T3c,T3c 肿瘤侵及隔上下腔静脉,T3a 肿瘤侵及肾周组织,T3b的肿瘤侵及（肾静脉 瘤栓）肾静脉,T3b的肿瘤侵及隔下下腔静脉,T3b,不变,保留,2002年肾癌TNM分期,EORTC 30881 随机对照研究,生存率无显著差异,p=0.03,淋巴结转移与预后,注解：N 区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别。（P = 0.42）,Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。（P = 0.42）,无显著差异,2010年肾癌TNM分期变化4,N1 单个区域淋巴结转移,N2 多个区域淋巴结转移,N1,N0,N0,2010年TNM分期变化小结,肾 癌 的 治 疗,局限性肾癌的治疗 根治性肾切除手术：目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法 保留肾单位手术：推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术 腹腔镜手术：腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术 微创治疗：不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 肾动脉栓塞：可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法 ，不推荐术前常规应用 术后辅助治疗：pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗,肾 癌 的 治 疗,局部进展性肾癌的治疗 ： 局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案 区域或扩大淋巴结清扫术：淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益 下腔静脉瘤栓的外科治疗：建议对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。 术后辅助治疗：尚无标准辅助治疗方案 转移性肾癌（临床分期期）的治疗 手术治疗：切除肾脏原发灶可提高IFN-或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效 内科治疗： 放疗,靶向药物与手术结合的其他模式,根治术,减瘤术,新辅助,辅助,术前,术后,目 录,2 临床表现,3 病理学,4 诊断,5 治疗,6 预后因素,1 解剖结构,2 流行病学及病因学,UISS分级,MSKCC评分,发病机制,预后/预测因素,危险度评价标准基本概念,UISS危险度评价标准概述,概述： 加利福尼亚大学洛杉矶分校开发的肾癌风险分级系统 用于评价：可手术RCC患者术后复发情况 根治术 减瘤术 包含影响因素： TNM分期（1997版） 病理分级（Furmans Grade） ECOG评分 发展过程 2001年：JCO发表UISS标准：划分5组，用于评价局限期和转移RCC 2002年：JCO发表改良UISS标准：划分为3组，评价局限期RCC 大规模临床验证,UISS危险度评价标准,原发灶（T） Tx 原发灶无法评价 T0 无原发灶肿瘤证据 T1 最大径7cm，局限于肾 T1a 最大径4cm，局限于肾 T1b 7cm最大径4cm，局限于肾 T2 最大径7cm，局限于肾 T3 侵及大静脉或肾上腺或膈肌组织但未超出Gerota包膜 T3a 直接侵犯肾上腺或肾周和/或肾周脂肪但未超出Gerota包膜 T3b 侵犯肾静脉或分支或腹段下腔静脉癌栓 T3c 胸段下腔静脉癌栓或侵犯下腔静脉壁 T4 肿瘤超出Gerota包膜,淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无淋巴结转移 N1 一个区域淋巴结转移 N2 多个区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 无远处转移,UISS危险度评价标准,能正常活动 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动 有能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床 卧床不起，生活不能自理。 死亡,ECOG一般状况评分,0,1,2,3,4,5,UISS危险度评价标准,癌细胞具有小而圆的深染核，染色质模糊，无核仁。 癌细胞稍大，染色质较清楚，高倍镜下一些细胞内可见核仁，但不显著。 癌细胞更大 以核仁明显为特征。 类似3级，但核呈多形性，多分叶及巨大核仁,Furmans病理分级,1级,2级,3级,4级,UISS危险度评价标准,危险度分级的意义,指导临床试验设计 筛选适合入组患者群 索坦辅助临床研究：UISS Torisel III期临床：NCCN 分层分析最佳疗效人群 索坦III期临床研究：MSKCC 指导选择最佳治疗和随访策略 预测RCC患者的预后情况,2008年UISS危险度分级的验证,Belldegrun AS, et al. Cancer 2008; 113:2457-2463.,UISS危险度分级对于预测肾癌患者术后复发风险具有重要意义,低位： 具有0项下述因素 中危： 具有1-2项下述因素 高危： 具有3项下述因素 乳酸脱氢酶（LDH）1.5倍正常上限 血红蛋白（Hgb）正常下限 校正的血清钙10mg/dl（2.5mmol/L） 初始诊断至开始系统治疗时间1年 Karnofsky身体状况评分70,MSKCC危险度分级,Motzer RJ, et al. ECCO 2007,0 3 6 9 12 15 18 21 24 27