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凉山州电力设施保护区内施工作业许可 审 批 表编号:申请人公 民姓 名身份证号码住 址联系电话单 位名称单位地址单位负责人电话施工负责人电话项目地点周边电力设施分布情况项目作业 内 容现场勘查情况申报资料 核查情况 年 月 日施工现场 安全措施 完善情况 年 月 日电力部门 专家现场 勘查意见经办人签字: 年 月 日审 批 意 见州经信委电力办公室 意 见 年 月 日(签字)州经信委 意 见 年 月 日(盖章)凉山州电力设施保护区内施工作业许可申请表工程名称建设地址设计单位建设单位联系人电 话施工单位企业法人电 话项目总监专业监理工程师项目负责人执业资格项目技术负责人安全负责人施工许可证编号施工许可证等 级合同开工日期合同竣工日期施工方案和施工现场示意图（附）及采取的安全措施说明：施工单位法人 签字： 年 月 日施工单位签字： 年 月 日
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