卒中后抑郁课件

卒中后抑郁（PSD）,什么是脑卒中,脑卒中（stroke）：是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征,卒中后抑郁,脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经成为我国成年人致残的第二大原因，仅次于交通事故。卒中所致的脑组织病变以及残疾使患者的社会角色发生改变，面对巨大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障碍。,诊断率,据流行病学研究显示： 约60%卒中患者存在抑郁症状 有近50%符合重度抑郁症的诊断标准（DSM-） 国内此类患者诊断率很低,国内对卒中后抑郁诊断率低,12.4%的抑郁障碍被误诊为器质性疾病； 仅有13.4%以躯体症状为主诉的抑郁障碍被识别 近80%的抑郁患者未被识别，其原因是多方面的，但主要原因是医生对抑郁、焦虑临床表现的多样性认识不够。,什么是卒中后抑郁呢,是指在有明显临床症 状的脑卒中发作后出 现的抑郁，属于继发 性抑郁。,DSM-中脑卒中被列为“直接”导致抑郁的原因之一,卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称为卒中后反应性抑郁或急性应激反应，大多可自然缓解。 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病率为9%37%。 轻度抑郁在卒中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。 若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后抑郁状态，其发生率为20%70%，多数报道为40%50%,临床表现,卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性残疾突出。 焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。 自杀观念较强，甚至发展为自杀行为，需要严加防范。,病例摘要,宋某某，男，65岁，主因“突发右侧肢活动障碍半天”入院。既往有脑出血病史10余年。入院查体：神志清楚，烦躁、焦虑，懒言，语速正常，问答切题，查体合作。右侧咽反射消失，右侧肢体远端肌力4级+，右侧病理征阳性。血常规：血色素97g/L，尿常规、便常规、心电图、胸片未见明显异常，头颅核磁：脑干梗塞，生化全套：ALT 80U/L,AST 102U/L.初步诊断：脑干梗死；轻度贫血；肝功能异常待查。,治疗经过,一般治疗（测生命体征、低流量吸氧）：血压、心率、指脉氧均在正常范围。 药物治疗： 1.抗血小板聚集； 2.抗凝治疗； 3.脑保护治疗（清除自由基等）。,预后,治疗初期恢复良好，但是患者常担心疾病不能恢复，恐惧功能恢复等锻炼尝试 治疗过程中，发现患者面色白，复查血常规，血色素一直下降，追问病史，近日来出现黑便，查便隐血+，给予输血治疗，但是患者惊恐及对疾病的恐惧，输血治疗终止，后因病情反复转入ICU，再次转入我科后复查胃潜血+，给予保护胃粘膜治疗，建议行胃镜、肠镜检查排除肿瘤导致慢性出血，患者拒绝。 此病人治疗中给予文拉法辛胶囊治疗抑郁但是依从性极差，常自加减药量。,感 想,假设他（她）患有抑郁，然后再通过问诊和评估来确认或推翻假设。 规避患者病耻感，关注躯体症状 由表及里、逐步深入地询问情绪问题 询问自杀观念和自杀行为 交代服药细节，提高治疗的依从性,把每位卒中患者都假定为PSD,1/31/2卒中患者存在不同程度的抑郁 与原发性抑郁不同： PSD患者更多表现为缺乏主动性，情感淡漠或精神运动性迟缓，对疾病复发的担心更多，而悲观厌世或自杀观念较少，常会被家人和医生认为是卒中本身所致，或者认为是对卒中后残障的正常反应。,规避患者病耻感，关注躯体症状,东方文化影响 认为抑郁的人就是“疯子” 否定情绪障碍的症状 尽管自己内心痛苦，仍然强颜欢笑 解决办法 耐心倾听患者叙述23分钟，从患者不太设防又较为关注的躯体问题入手。,失眠和早醒,大多数抑郁的患者有睡眠障碍，其中伴有明显焦虑症状者会有入睡困难，也就是失眠。 焦虑不明显的患者可能入睡问题不大，但睡着后易醒，且再入睡困难，甚至凌晨醒来再无法入睡，称为早醒。 抑郁患者常会主诉醒后不解乏，总是感觉困倦,由表及里、逐步深入地询问情绪问题,取得患者的信赖后再询问情绪问题 由询问躯体症状开始，比如患者主诉会有头痛、全身疼痛，胃口不好或者吃饭很多等情况，当取得信任后再设计情绪问题，如患者病后兴趣爱好方面较病前有无改变，“您病前最喜欢做的事情（业余爱好）是什么？”、“现在还喜欢做吗？”接着问患者对疾病的看法，是否总担心自己的病会复发？PSD患者的特点之一是担心疾病复发，总是在寻找复发的证据，以至于惶惶不可终日。,询问自杀观念和自杀行为,上述有关抑郁的躯体及情绪问题都得到印证后，就能明确患者是否有抑郁，临床医生必须评估患者的自杀风险，以便采取必要的措施防范。问诊的方法可以根据当时的语境巧妙的表达。比如，“听了您刚才的表述，感觉您病得确实很痛苦，很多像您这样的患者甚至觉得活着都没什么意思了，您有这种感觉吗？”接下来医