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病残儿童医学鉴定表市病残儿鉴定 年第 号县(市): 病残儿童姓名:填表时间: 年 月 日辽宁省卫生和计划生育委员会印制病残儿姓名性别出生年月 年 月 日照片(二寸)加盖公章父亲姓名职业出生年月年 月 日工作单位父亲姓名职业出生年月年 月 日工作单位公司家庭住址县(市区)乡(镇街道(村)号村委会(居委会或单位)意见经办人: (公章)年 月 日乡(镇、街)计生办意见经办人: (公章) 年 月 日县(市、区)卫生计生办意见负责人: 经办人: (公章) 年 月 日家系调查情况调查人:(签字) 年 月 日医学鉴定记录病史(妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等)实验室检查及特殊检查项目(后附检查报告单)(由鉴定组填写)诊断及鉴定意见鉴定诊断: 鉴定结论: 参加鉴定专家签名:鉴定组长签名: (鉴定专用章)年 月 日市级卫生计生行政部门意见分管领导(签字 ) (公章) 年 月 日
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