原发性支气管肺癌课件_1

,内 科 学,原发性支气管肺癌,Primary Bronchogenic Carcinoma ( Lung Cancer ),白春学，洪群英 上海市呼吸病研究所 复旦大学附属中山医院呼吸科,WHO 2008年： 肺癌居全球癌症首位 发病160万/年、死亡140万/年 中国： 近年来肺癌发病率与死亡率迅速增长 肺癌已超过癌症死因的20 肺癌是一种预后极差的疾病。,流行病学,Global Incidence,在中国，肺癌已超过肝癌成为癌症死亡的首要病因 在过去的30年里，登记的肺癌死亡率已增加了464.84% 肺癌成为病人、医院以及社会的巨大负担,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 55:74-108, 2005.,五年存活率较低,经济负担大,-Wang M, Wang YY, Guo B, et al. Chin Health Economics, 2007; 26: 59-62.,吸烟：尼古丁、苯并芘、亚硝胺和钋 大气污染：3,4苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物、不燃的脂肪族碳氢化合物 职业因素：石棉，砷，铬，镍，铍，煤焦油，芥子气，三氯甲醚，氯甲甲醚，烟草的加热产物，氡和氡子气，电离辐射和微波辐射 遗传因素：癌基因和抑癌基因 饮食：胡罗卜素 其它：某些肺疾病、病毒和真菌感染,病因和发病机制,分 类-解剖学,中央型肺癌-段支气管以上，约占3/4 以鳞癌和小细胞癌多见 周围型肺癌-段支气管以下，约占1/4 以腺癌多见,分 类-组织学,Non-small Cell Lung Cancer（NSCLC） 鳞癌 40%50%，多见于老年男性，多吸烟史 多中央型，生长慢，转移晚。化、放疗较不敏感 腺癌 25%，女性多见，与吸烟关系不大 多周围型，较鳞癌易转移。 大细胞癌 较SCLC转移晚，手术切除机会大 其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌 唾液腺型癌（腺样囊性癌、粘液表皮样癌）,Small Cell Lung Cancer（SCLC）-恶性程度最高 10%15%，患者年龄较轻，多吸烟史 多中央型，生长快，侵袭力强，远处转移早 对化疗、放疗较敏感,临床表现,由原发肿瘤 引起的症状,肿瘤局部扩展引起的症状,癌肿远处转移引起的症状,癌作用于其它系统引起的肺外表现,5%15%患者无症状,咳嗽：早期为刺激性干咳伴或不伴少量粘液痰 咯血：间歇或持续性痰中带血 胸闷、气急或喘鸣：支气管狭窄、胸腔积液、心包积液、淋巴结肿大、肺广泛受累引起 体重下降 发热：肿瘤坏死或继发感染引起,临床表现-原发肿瘤引起的症状,胸痛：侵犯胸膜、肋骨、胸壁 胸水：肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻 咽下困难：侵犯或压迫食管 声音嘶哑：压迫喉返神经(多见于左侧) 上腔静脉阻塞综合征：头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部瘀血和静脉曲张，头痛、头晕 Horner综合征：Pancoast癌压迫颈交感神经 病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼睑内陷，同侧额部或胸壁无汗或少汗,临床表现-肿瘤局部扩展引起的症状,转移至脑、中枢神经系统 头痛、呕吐、偏瘫、肢体无力、精神症状 转移至骨骼(肋骨、脊柱、骨盆) 骨痛和病理性骨折 转移至腹部 肝肿大、黄疸、腹水 转移至淋巴结 锁骨上淋巴结( 前斜角肌区),临床表现-癌肿远处转移引起的症状,副癌综合征paraneoplastic syndrom 肥大性骨关节疾病 Cushing综合征 神经肌肉综合征 异位促性腺激素 高血钙症 抗利尿激素分泌失调综合征 类癌综合征（carcinoid syndrome） 肺癌中一些细胞类型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky细胞或嗜银细胞，胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，引起皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常,临床表现-肺外表现,胸部X线检查：发现块影或可疑肿块阴影 CT：发现普通X线不能显示的病灶 了解有无肺门和纵隔淋巴结肿大 了解肿瘤有无直接侵犯血管 MRI：明确肿瘤与大血管之间关系 单光子发射计算机断层显像（SPECT） 正电子发射计算机体层扫描（PET） 18-氟-2-脱氧D-葡萄糖(FDG) 定性诊断,辅助检查-影像学,单侧性肺门不规则肿块,肺孤立结节,一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，部分有分叶,右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈倒S形,间接征象：肺不张 阻塞性肺炎 局限性肺气肿,圆形或类圆形肿块，有切迹,类圆形肿块，有长短不等的细毛刺,类圆形肿块，有分叶,类圆形肿块，有长短不等的细毛刺,厚壁、偏心空洞伴液平,CT 影像(左图) 显示左肺结节影 PET/CT 影像 (右图) 显示结节呈高代谢像,辅助检查-病理学,痰脱落细胞检查(痰检次数送检时间肿瘤部位组织学类型) 针吸细胞学检查 浅表淋巴结针吸细胞学检查 经支气管镜针吸细胞学检查 经皮针吸细胞学检查 支气管镜检查（TBB、TBLB） 纵隔镜检查 胸腔镜检查 开胸肺活检 其他：胸腔积液细胞学检查、 胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检,辅助检查-肿瘤标志物,缺乏特异性，仅有参考意义 神经特异性烯醇化酶（NSE） SCLC阳性率可达40%100%，敏感性为70% 与病情分期，肿瘤负荷密切相关。 癌胚抗原（CEA） 肺腺癌中阳性率达60%80% 鳞癌相关抗原（Scc-Ag） 其他：CA-50、CA-125、CA-199、 cyfra21-1,诊断,早期诊断 可疑肺癌对象： 40岁以上吸烟指数400 年支的男性 1. 刺激性咳嗽 2. 咳嗽性质改变 3. 反复痰血 4. 段性肺炎 5. 原因不明肺脓肿 6. 副癌综合征 7. 局限性肺气肿、段叶性肺不张 8. 球形病灶、单侧肺门阴影增大 9. 病灶形态改变 10. 血性胸水,鉴别诊断,肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 血源播散性肺结核、结核性渗出性胸膜炎 肺炎 肺脓肿 原发性肺脓肿空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。 癌性空洞偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。 恶性淋巴瘤 肺部良性肿瘤,T： Primary Tumor N： Regional Lymph Node Involvement M：Distant Metastasis,TNM Classification,T- Classification of the primary tumor,N-Classification of regional lymph node involvement,Nx 区域淋巴结无法评估。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯肺内淋巴结。 N2 转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 。 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,M-Classification of distant metastasis,Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1a 原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；胸膜播散（恶性胸腔积液*、心包积液或胸膜结节） M1b 有远处转移（肺/胸膜除外）,TNM与临床分期的关系,治疗方案 根据肿瘤的组织学是SCLC或NSCLC来决定 NSCLC 手术、化疗或放疗的综合治疗 SCLC 化疗或化放疗综合治疗,治疗,NSCLC: 分期治疗选择 Stage I and II - 手术为基本治疗 Stage III - 综合治疗 III A 新辅助治疗 (化疗或放疗) 手术 其它治疗 IIIB- 联合化疗和放疗 Stage IV - 化疗或姑息性放疗,治疗-NSCLC,手术 -可耐受手术的A、B、A和B期,部分A期患者 肺叶切除、全肺切除、 电视胸腔镜 (VAT)、 纵隔镜 放疗 -根治性放疗： 期, 拒绝或不能耐受手术的、期患者 -姑息性放疗： 阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔静脉阻塞,治疗-NSCLC,化疗 紫杉醇卡铂、 紫杉醇顺铂 (多烯)紫杉醇卡铂、 (多烯)紫杉醇顺铂 吉西他滨卡铂、吉西他滨顺铂 长春瑞宾顺铂 培美曲塞顺铂或卡铂（非鳞癌患者） 靶向治疗 -以表皮生长因子受体为靶点 易瑞沙（Iressa）、特罗凯(Tarceva) 单克隆抗体cetuximab（Erbitux） -以肿瘤血管生成为靶点 bevacizumab（rhuMAb-VEGF, Avastin）、国产药物恩度,治疗-NSCLC,转移灶治疗 颅脑转移 放射治疗 胸腔转移 胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流 胸膜腔封闭粘连 气管内肿瘤 经支气管镜介入治疗,治疗-NSCLC,治疗原则： 推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期 局限期 - 病灶局限在一侧胸腔或淋巴结局限在一个放疗野中 广泛期 - 所有其它情况. 占所有患者的 60-70% 大多数局限期的SCLC可考虑给予足叶乙甙加铂类药物的化疗以及同步放疗的综合治疗 对于广泛期病变，通常不提倡初始胸部放疗 常规不推荐对SCLC手术治疗,治疗-SCLC,化疗 足叶乙甙加顺铂或卡铂， 3周一次，共46周期 二线治疗可选择：托泊替康、伊立替康、异环磷酰胺