多器官功能障碍综合征课件_4

多器官功能障碍综合征（MODS） multiple organ dysfunction syndrome,学习目标 掌握MODS的概念、防治原则及护理重点。 熟悉MODS的病因、诱发因素、诊断依据；各脏器、系统功能障碍的判断标准。 了解MODS发病机制、防治措施及预后。,一、概念,机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24小时后，有两个以上器官功能改变构成的综合征。 强调： （1）原发致病因素是急性的； （2）器官功能不全是多发的、进行的、动态的； （3）器官功能障碍是可逆的，可在发展的任何阶段进行干预治疗，功能可望恢复。,重点,又称“介质性疾病”,严重创伤、休克、感染、外科大手术,细胞因子和介质超生理性释放,诱发,机体细胞免疫和体液免疫全面活化,靶器官功能受损或障碍,二、分类,1、原发性MODS 器官功能障碍由损伤本身所造成，早期即出现。2448小时发生。即原始损伤-MODS。 占20%30%。 2、继发性MODS 由原始损伤引起全身炎性反应综合征（SIRS），而过度的SIRS能造成远距离多个器官功能障碍。继发性MODS与原始损伤之间存在一段间歇期，可能是几天或几周。即原始损伤-SIRS-MODS。 占70%80%。,三、病因,组织损伤：严重创伤、大面积烧伤、大手术。 休克：创伤出血性体克和感染性休克。 严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎等。 大量输液、输血 药物使用不当：去甲肾上腺素、抗生素、激素等。 心跳、呼吸骤停 诊疗失误：高浓度吸氧、正压通气、PEEP使用。,四、诱发因素,五、发病机制,缺血再灌注损伤理论 炎症失控理论 胃肠道理论 双相预激理论 应激基因理论,心肺复苏、休克控制时,血液对器官“再灌注”,大量氧自由基释放,血管内皮细胞肿胀,血管管腔狭窄,组织少灌注或无灌注,组织变性坏死,MODS,1、缺血-再灌注损伤理论,2、炎症失控理论,机体受到创伤和感染刺激产生的炎症反应过于强烈以致失控，从而损伤自身细胞。 参与炎症失控反应过程的基本因素分为刺激物、炎症细胞、介质、靶细胞和效应几部分。,刺激物,炎症细胞,炎症介质,靶细胞,效应,MODS,3、胃肠道理论,严重创伤、休克、手术应激、营养不良 肠黏膜屏障功能破坏 肠源性内毒素血症和菌血症 激活各种体液成分和细胞 大量炎症介质合成、表达、释放 炎症反应不断放大 MODS,4、双相预激理论,创伤、休克 炎症细胞激活（处于激发状态） 再次感染或手术 激发状态的炎症细胞超量释放细胞和体液介质 靶细胞产生新介质（级联反应） 炎症反应失控 MODS,5、应激基因理论,机体遭受创伤、休克、感染、炎症等应激打击 应激基因促进蛋白合成 细胞功能改变 机体不再对最初的打击或以后的打击作出反应 MODS。,六、各脏器、系统功能障碍的判断,呼吸功能障碍 肾功能障碍 胃肠道功能障碍 肝功能障碍 凝血系统功能障碍 心功能 障碍 脑功能障碍,1、呼吸功能障碍,（1）表现：早期的低氧血症，后期ARDS。 （2）病因：创伤、休克、感染、误吸、氧中毒等造成的肺损伤。 （3）发病机制： 致病因子导致炎性介质释放，肺毛细血管内皮细胞受损，肺毛细血管膜通透性增加，引起肺水肿； 型上皮细胞损伤，肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，形成肺不张，气道阻塞。 最终通气血流比例失调，气体交换受损。,（4）诊断标准 严重低氧血症，呼吸窘迫（35次/分或50mmHg，FiO250，出现呼吸性酸中毒。,2、肾功能障碍,（1）原因 各种原因导致急剧的肾小球缺血，儿茶酚胺分泌增加，肾血管收缩，肾血流量减少，肾毛细血管堵塞造成少尿或无尿； 肾小管缺血变性、坏死，尿浓缩功能下降，出现低渗尿或等渗尿。 （2）诊断标准 BUN35.7mmolL，Cr309.4molL 。 尿比重低(1.010)，尿液偏碱。 尿量479ml24h或159ml8h。,3、胃肠道功能障碍,（1）原因 胃肠缺血使黏膜上皮细胞变性坏死，肠黏膜屏障功能损害。 胃泌素和肾上腺糖皮质激素分泌增多，胃酸分泌增加，H+透过黏膜上皮细胞，引起胃肠黏膜出血坏死。 （2）诊断标准 胃肠粘膜出血、坏死，应激性溃疡。 腹胀、肠蠕动减弱或麻痹。,4、肝功能障碍,（1）原因：肝细胞在短期内大量坏死。肝脏损害造成代谢和免疫功能障碍，是导致全身脏器功能障碍的重要因素。 （2）诊断标准 黄疸，血清总胆红素34.2moL ； 谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和乳酸脱氢酶大于正常值的2倍； 白蛋白降低，凝血因子缺乏，难治性高血糖等。,5、凝血系统功能障碍,（1）原因：严重创伤、感染和侵袭性大手术常可激活凝血系统，使血液凝固性增高，消耗大量凝血因子和血小板，微循环内形成微血栓，导致DIC。 （2）DIC促发MODS的发生，又使MODS加重。 （3）诊断标准：血小板20mgL，凝血酶原时间15秒，白细胞1.0109L，血细胞比容20。,6、心功能 障碍,（1）原因：各种原因引起的短时间内心排血量急剧减少，排血功能丧失。临床分为心源性晕厥、心源性休克、急性肺水肿和心搏骤停。 （2）在MODS的发病率最低。 （3）诊断标准 心搏量减少，心脏指数减低（每分钟10mmHg； 血PH7.24伴PaCO249mmHg。,7、脑功能障碍,（1）影响脑功能的因素多而复杂。 （2）诊断标准 反复惊厥或出现昏迷； 颅内压增高伴瞳孔和呼吸节律的异常； Glasgow评分 6分（不用镇静药）。,七、MODS的诊断依据,诱发因素：严重创伤、休克、感染、复苏延迟及大量坏死组织存留或凝血机制障碍等； 全身炎症反应综合征：体温38或90次/分；呼吸20次/分或过度通气使PaCO212109/L或4109/L，该标准偏宽，缺乏敏感性和特异性指标； 多器官功能障碍的临床表现。,八、MODS的预后,死亡率约为62.5%85%。功能障碍的脏器数目越多，预后越差； 脑功能障碍可逆性最差； 发生率最高的是肺功能障碍。 死亡率最高的是肾功能障碍。 一些致死性组合： 肺功能衰竭和代谢功能衰竭； 肾功能衰竭和肺功能衰竭； 心功能衰竭和肺功能衰竭。,九、防治,早期复苏，防止再灌注损伤 控制感染 循环支持 呼吸支持 肾功能支持 肝功能支持 代谢支持 应激性溃疡的防治,（一）早期复苏，防止再灌注损伤,显性失代偿性休克：具备低血压、少尿、酸中毒等典型的休克。 隐性代偿性休克：不具备低血压、少尿、酸中毒等典型的休克表现，但确实存在内脏缺血、缺氧的一种状态。,1、积极纠正“显性失代偿性休克” 积极补充血容量，补液时CVP15cmH2O，PAWP20 mmHg。 2、警惕“隐性代偿性休克” 及早实施胃肠黏膜内pHi监测。pHi7.32，MODS的发生率和死亡率显著上升。 3、不轻易使用血管活性药物。液体补足前也不要轻易使用利尿剂。 4、早用或足用抗氧化剂 如维生素C、维生素E、谷胱甘肽等。,（二）控制感染,尽量减少侵入性诊疗操作 避免交叉感染 改善免疫功能 选择性消化道去污染 早期外科处理 合理应用抗生素,1、尽量减少侵入性诊疗操作 留置导尿易发生菌尿症； 外周静脉置管超过72h，感染发生率大大提高； 深静脉置管菌血症发生率较高，漂浮导管留置3d以上便有可能引起感染； 机械通气旷置了鼻、咽和气管的黏膜屏障，使支气管树和肺泡暴露，增加感染机会。,2、防止交叉感染 耐药菌株定植在病人和医护人员的皮肤和黏膜，“带菌手”是最重要的传染源。 污染的医疗设备和用品是另一传染源。 加强病房管理，护理病人前后洗手，严格消毒各种医疗设备和用品，降低院内感染发生率。 3、改善免疫功能 加强营养和代谢支持。 制止滥用皮质激素和免疫抑制剂。,4、选择性消化道去污染 口服或灌服不经肠道吸收，能选择性抑制需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌的抗生素。 需氧菌或真菌是引起肠源性感染的主要致病菌，很少有厌氧菌。 常用多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B。 不能盲目使用抗厌氧菌药物。 5、早期外科处理 开放性创伤，早期清创； 当感染对生命构成威胁又具有手术适应症时，应在加强脏器功能支持的同时尽快手术。,6、合理应用抗生素 除创伤、大手术、休克复苏后、重症胰腺炎等，尽量减少预防性使用抗生素； 一旦危重患者出现发热、白细胞计数升高等感染症状，应立即使用抗生素； 根据已明确的或最为可能的感染灶和该部位感染最常见的病原菌决定抗生素的种类，同时考虑院内常见细菌谱及其耐药情况；,重点,一旦选用一种或一组抗生素，应于72h后判定疗效，一般不易频繁更换抗生素； 对严重感染经积极应用抗生素治疗未取得预期效果，且疑有真菌感染，应及时合理选用抗真菌药物，此时原有抗生素不易立即全部撤去。,（三）循环支持 1、维持有效循环血容量 2、支持心脏有效的泵功能 纠正缺氧：鼻导管或面罩吸氧或加压给氧。 加强心肌收缩力：应用洋地黄 。 降低心脏前后负荷：应用血管扩张剂。观察血压、心率和血流动力学改变，随时调整输液速度和量； 使用利尿剂：监测电解质变化。 辅助循环：主动脉内球囊反搏、心室转流、心脏起搏器等。,（四）呼吸支持 1、保持气道通畅 应用祛痰剂，稀释痰液，解除支气管痉挛； 昏迷病人采用负压吸引清除呼吸道分泌物； 必要时建立人工气道如气管插管、气管造口等。 2、纠正缺氧 采用鼻导管给氧，神志不清者采用面罩给氧。 必要时机械通气。,（五）肾功能支持 1、及时纠正血容量，改善肾脏微循环。 2、及时治疗急性肾功能衰竭。 少尿期： 严格限制水分摄入：每日入量不超过1000ml； 防治高血钾：静滴碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素；透析疗法；严格控制摄入含钾高的食物、药物。 控制氮质血症和酸中毒：控制蛋白质摄入，补充高热量营养；每天摄入葡萄糖100g，减少脂肪动员，减少酮体生成，以防止酮体酸中毒。,多尿期 加强营养，尽可能采取经胃肠营养； 每日总水入量为尿量的2/3； 补充钾盐。 恢复期 加强营养，适当锻炼。,（六）肝功能支持 维持正常血容量，补充足够的热量，纠正低蛋白血症。 控制全身性感染，避免选择对肝脏毒性大的抗生素。 肝支持疗法，给予人工肝透析。,（七）代谢支持 1、增加能量总供给 通常达到普通病人的1.5倍左右。 2、提高氮与非氮能量的摄入比 由通常的1：150提高到1：200。对非氮能量补充主要是降低非氮能量中糖的比例，增加脂肪的摄入，使蛋白质、脂肪、糖比例大致为3：3：4。 3、尽可能通过胃肠道摄入营养 最好经口摄食，只有上消化道出血需要完全禁食时，才考虑胃肠外营养。,（八）应激性溃疡的防治 在MODS重症患者中，既往无胃病史而突发呕血或便血，或胃肠减压管中出现血性或咖啡样胃液，应考虑应激性溃疡。 控制脓毒血症，纠正酸碱失衡，补充营养，胃肠减压。应用生长抑素等。 （九）中医药支持 活血化瘀、清热解毒、扶正养阴。,十、护理要点,了解MODS的发生病因和诱因，做到有预见性的护理。 了解各系统脏器衰竭的典型和非典型临床表现。 保证营养和热量的摄入 防止感染 加强病情观察,病情观察的内容 体温：MODS多伴有各种感染，当病人出现高热，常提示严重感染，常是危急或临终表现。 脉搏：了解脉搏的快慢、强弱、节律，尤其要注意细速和缓慢脉象，提示心血管功能的衰竭。 呼吸：观察呼吸的快慢、深浅、节律等，是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”、端坐呼吸等，有无异常呼吸形式。 血压：观察收缩压、舒张压及脉压差变化。,意识：脑功能受