尿路感染课件_2

尿路感染,定义,各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。,感染部位 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎 病程长短 急性 慢性 结构或功能异常 非复杂性尿感 复杂性尿感 复杂性尿感：伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流等结构或功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿感。,流行病学,本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。 免疫力低下 尿路畸形,致病菌,以肠道G杆菌最多见，大肠杆菌约占85，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。 大肠埃希氏菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染。 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后。 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）多见于性生活活跃妇女。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。 厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染。,感染途径,上行感染为最常见的感染途径 血行感染 淋巴道感染 直接（毗邻）感染,机体防御能力,尿液冲刷作用 前列腺分泌物中的抗菌成分 尿路粘膜的抗菌能力：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞 尿液PH及渗透压 白细胞清除细菌的作用 输尿管膀胱连接处的活瓣,易感因素,尿流梗阻是最主要的易感因素 膀胱输尿管反流 机体免疫力低下 神经源性膀胱 妊娠 性别与性生活 医源性因素：导尿管、膀胱镜等。 泌尿系统结构异常：输尿管畸形、多囊肾、移植肾。 遗传因素（尿路粘膜上皮细胞菌毛 受体数目多）,临床表现,膀胱炎 肾盂肾炎 无症状性细菌尿 导管相关性尿感,膀胱炎,占尿路感染的60 主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹 不适，一般无明显的全身感染症状。 尿检异常 致病菌多为大肠杆菌，约为75。,肾盂肾炎,急性肾盂肾炎 表现与感染程度相关，起病较急。 全身症状：发热、寒战、全身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38 以上。 泌尿系统症状：腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分膀胱刺激征不典型或缺如。 体检肾区叩痛。 血、尿检异常。 慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型。多有急性肾盂肾炎病史，后出现不同程度低热、腰酸、间歇性尿路刺激征、小管功能受损表现。,无症状细菌尿,有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。 老年女性多见。 致病菌多为大肠杆菌。 细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。,导管相关性尿路感染,定义：指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染。 全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部应用消毒剂等均不能将其清除，最有效的减少感染的方式是避免不必要的导尿管留置及尽早拔除导尿管。,尿细菌学检查,尿常规：白细胞尿（镜检白细胞5个/HP） 细菌学检查 采集途径：清洁的中段尿、导尿、膀胱穿刺尿 结果：中段尿105/mL，真性菌尿 中段尿104/mL-105/mL，可疑阳性，复查 中段尿104/mL，可能污染 膀穿尿，只要尿细菌定性培养有菌生长，即为真性菌尿。 细菌学检查的假阴性与假阳性。 假阳性：标本污染、室温存放超过1小时、检验错误等。 假阴性：近一周使用抗生素、尿在膀胱内停留不足6h、饮水过多、感染灶排菌间歇性等。,影像学检查,B超 静脉肾盂造影： 感染急性期不宜做 逆行肾盂造影 腹部平片,尿感的诊断（临床诊断与确定诊断）,凡有真性菌尿者可诊断为尿感。 无症状性菌尿诊断主要依靠细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。 以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性的前题下）：1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一菌种。 若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养102ml，为常见致病菌，则可拟诊为尿感。但男性菌落计数需 103ml。,尿感的定位诊断,如何判断上尿路感染或下尿路感染 临床表现定位 实验室检查定位：尿检白细胞管型，尿 2-MG、NAG、溶菌酶升高，尿渗透压降低 慢性肾盂肾炎的诊断： 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等； 静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形、缩窄；持续性肾小管功能损害。具备 或 ，再加，可诊断。,鉴别诊断,全身性感染疾病 尿道综合征 有尿路刺激征，多次检查无真性菌尿。 肾结核 尿路刺激征更明显，抗生素治疗无效，尿培养普通细菌培养阴性，分枝杆菌阳性。IVP呈实质虫蚀样缺损。部分有肾外结核病史。 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎,并发症,肾乳头坏死 肾乳头及周围髓质缺血性坏死，主要表现剧烈腰痛，血尿，有坏死组织从尿中排除。IVP肾乳头“环形征” 肾周脓肿 明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧，影像学检查鉴别。糖尿病病史。,尿感的抗菌治疗,原则： 选用致病菌敏感的抗生素。无药敏结果，首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。 抗生素在尿液及肾内浓度要高。 选用肾毒性小，副作用小的抗生素。 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。 对不同类型的尿感予不同治疗时间。,急性膀胱炎,单剂量疗法 短疗程疗法 选用喹诺酮类、磺胺类、半合成青霉素或头孢菌素等抗生素，选一种，连用3天。 停药7天后复查尿培养，阴性为治愈，阳性予14天疗法。 对于妊娠妇女、老年、糖尿病、免疫力低下及男性患者宜较长疗程。,肾盂肾炎,首次发生者，留取标本后首选革兰阴性杆菌有效药物。72小时显效者无需换药。 病情较轻者：疗程7-14天，可口服。90%有效，如尿菌仍阳性，参考药敏治疗4-6周。 严重感染，全身症状明显者：静脉给药，热退后继续用药3天改口服，完成14天疗法。 慢性肾盂肾炎的治疗关键为寻找及去除易感因素。,再发性尿路感染,重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周后再次出现真性菌尿，菌株与上次不同。治疗与首发相同。 复发：治疗后症状消失，尿菌转阴后6周内再次出现菌尿，菌株与上次相同。治疗在去除诱因基础上，据药敏用药，不少于6周。 反复发作者可予长程低剂量抑菌治疗：每晚临睡前排尿后予小剂量抗生素一次，如呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更换药物一次，连用半年。（重新感染半年内2次以上或反复复发者）,无症状性菌尿,以下情况要治疗: 妊娠期无症状性菌尿 学龄前儿童 曾出现有症状感染者 移植肾、尿路梗阻及其他有尿路复杂情况者,妊娠期尿路感染,选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素等。 急性膀胱炎一般3-7天。 急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素，可用14天疗法。,尿路感染的预防,多饮水，勤排尿 经常注意外阴的清洁 尽量避免使用尿路器械诊查治疗 性生活前后预防 膀胱输尿管返流的患者，要养成“二次排尿”的习惯。,病例分析,杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天，接诊后做什么？如何做？,接诊后按步骤进行：,询问病史：既往病史，全身情况，专科情况。 体格检查：肾区叩痛。 辅助检查：血尿检查，影像学检查,结果如下：,病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史 体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常 尿检；pro（）。RBC 3-5/HP，WBC 8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。,临床诊治,临床诊断：尿路感染（急性膀胱炎） 诊疗：3天抗菌疗法,思考：,问题1：怀孕8个月的女性，前几天出现了尿急、尿频，当时就到医院就诊后医生说得了尿路感染，需要口服消炎药治疗，请问有必要吗？用药会对宝宝有影响吗？,首先患者存在尿路刺激征，如果尿检有白细胞升高的话，考虑存在“妊娠期尿路感染”，而由于妊娠期阴道分泌物增多、输尿管扩张、尿液含糖量增高、排尿不畅等原因，孕妇细菌尿的发生率约为7。因其可并发流产、早产及死胎，所以对于妊娠期尿路感染应予以重视。在妊娠期尿路感染的治疗方面，则宜选用毒性较小的抗菌药物，如：阿莫西林、头孢菌素类，均对胎儿的影响较小，而四环素类、氯霉素、喹诺酮类则不宜使用。具体来说，孕妇的膀胱炎可用阿莫西林0.25g，每8小时1次或头孢拉定0.25g，1日4次，共服7天。治疗后要复查以确证治愈，以后每个月要做尿细菌培养，直至分娩。孕妇如果同时有明显高热、腰痛，则考虑存在急性肾盂肾炎，应更加重视，可使用抗生素静脉滴注治疗，如半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素，必要时应住院治疗。,问题2：患者48岁，已于去年绝经，但自绝经起，时常感觉尿频及排尿不适，曾多次去医院验小便等检查，但医生都说正常，也曾自己吃过消炎药，但效果不明显，请问这是怎么回事？,据患者所说的情况，考虑是尿道综合征。尿道综合征是指存在教明显的下尿路刺激症