护理查房课件_8

电击伤护理查房,2016年5月27日,护理查房内容概要,1.病例回顾 2.定义 3.电击伤的相关知识 4.护理查体 5.护理诊断和护理措施 6.健康教育,简要病史,现病史：患者，男，62岁。系电击致伤3小时余伴疼痛入院。患者于约2016年-4-1 15：30意外因电击致伤，双手存在碳化创面，伤后无昏迷史，被人救起后未行任何治疗急来我院接诊了解病史并观察创面以后以电击伤收住入院。 T:36.5摄氏度，P：20次/分，R：20次/分BP:145/90mmHg。 病程中否认其他合并外伤史，无昏迷史，无恶心，呕吐，无畏寒，发热，无胸慌、气急，二便未解。专检：电流入口位于双手，可见肿胀，污染一般，身体其余部位未见创面存在，左手第一、三、四指及右手第一、二、三指均存在碳化创面，表皮焦化卷曲或缺如，基底蜡黄或苍白，血供及弹性差，触痛钝。 既往史：患者平素健康一般，无疾病史、预防接种史，传染病史，手术史、输血史及过敏史。,电击伤（electrical injury） 也称触电，是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍,电流在体内沿电阻小的组织前行，引起损伤 a. 电流通过心脏导致心跳骤停 b. 通过脑干使中枢神经麻痹、呼吸暂停,一、临 床 特 点,电 击 伤,损害机制,电阻不同,不同组织,损害程度有所不同,骨骼 脂肪 皮肤 肌腱 肌肉 血管 神经,体表的电阻因皮肤厚薄 干湿情况 而不同,皮肤潮湿、出汗时电阻低 电流易通过 迅速沿电阻低的血管运行,全身性损害重,急救处理,现场急救 立即切断电源，或用不导电的物体拨离电源；呼吸心跳骤停者，立即启动EMSS（紧急救援）系统，进行心肺复苏，送往有条件的医院进一步行生命支持治疗。 在搬运患者的过程中应注意下列问题： 1 疑有脊柱损伤者，应注意整体搬动； 2 如有骨折患者应予固定； 3 如有活动出血应予简单包扎止血等。,院内处理,局部处理：立即清创，深部组织坏死，局部供血、供氧障碍，应特别警惕厌氧菌感染，故采用过氧化氢溶液冲洗，湿敷并给予暴露疗法。 密切注意观察创面情况，在观察过程应特别注意有无活动出血、感染 等。 早期选用广谱抗生素。 应用破伤风抗毒素。,院内处理,液体复苏 补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。早期补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可以用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准。,入科处置,入我科后，置于床位，平卧位，；心电监护，鼻导管吸氧，保持气道通畅；立即行行外周静脉置管术，给予抗炎补液等对症处理；监测患者即时血压以变于及时抢救和治疗。 双手及时清创包扎，给予抬高双上肢，观察患肢远端血循环，如颜色、温度、动脉搏动以及有无麻木、胀痛等血运障碍表现。 手术治疗 2016-4-8 双手扩创+VSD术 2016-4-16 双手扩创+生物敷料包扎术 2016-5-7双手扩创术+植皮术+VSD术+第一掌骨桡侧背侧支皮瓣转移修复术+第三指尺侧固有动脉皮瓣转移修复术 2016-5-16 双手扩创+带蒂皮瓣移植术+右手中指截指术,体格检查,请大家移步病房,主要护理诊断及措施,疼痛：与电击伤有关 措施：1、予静脉镇痛药镇痛 2、根据患者主诉，准确判断患者疼痛性质、程度，遵医嘱使用止痛药 3、分散患者注意力 4、讲明疼痛的原因，使患者能理解疼痛 营养低于机体需要量：与电击伤后消耗增加有关 措施：1、遵医嘱使用能量合剂供给能量 2、每天补充鸡蛋1-2枚，补充蛋白质的含量 3、鼓励患者进食有营养，高蛋白、高纤维素、高维生素、低脂肪的饮食 4、做好口腔护理，促进食欲 5、必要时，遵医嘱给予20%人血白蛋白静脉输入,主要护理诊断及措施,睡眠型态紊乱：与疼痛和环境有关 措施：1、妥善解决疼痛问题 2、保持环境安静，营造舒适的睡眠环境 3、必要时，遵医嘱给予安眠药口服 4、晚夜间巡视动作轻柔 潜在并发症感染 措施：1、警惕厌氧菌感染，如破伤风、气性坏疽。因软组织丰厚处 2、因切开减张及活动而易发生严重感染 3、测量体温，注意加强无菌技术操作 4、遵医嘱给予抗生素,主要护理诊断及措施,预感性悲哀 与皮肤完整性受损，皮肤烧伤，术中必要的截指有关 措施：加强宣教，做好心理护理，鼓励病人积极治疗，鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持 知识缺乏 措施：对患者及家属进行宣教，尤其是对于患者家属饮食宣教,护理目标,1患者焦虑恐惧程度减轻，配合治疗及护理。 2患者的创面得到及时治疗，未进一步恶化。 3密切观察患者是否发生心律失常以便及时得到处理。 4按计划补液维持患者正常的体液。 5患者疼痛减轻或消失受损 6患者无并发症或并发症能及时发现于处理。,电击伤护理,1 严密观察患者心率、心律情况，及时发现心律失常。 2 协助医生换药,观察伤口感染以及出血情况,以及伤口分泌物的颜色、性状、气味，并准确记录。伤口分泌物及时送检。 3 观察双上肢伤口情况,并及时更换已渗湿敷料。 1. 注意观察末梢血运，肢体的肿胀、疼痛、皮肤张力情况。给予患肢定时的被动活动。 严格床旁隔离，接触病人前后做好手消毒。定时开窗通风，定时空气消毒。,电击伤护理,4 观察记录24小时尿量、尿液颜色变化以及肾区疼痛情况，监测肾功能，及早发现肾功能衰竭的发生。 5 遵医嘱给予镇痛、镇静药。 6 遵医嘱给予抗感染补液对症治疗。,电击伤的护理,6.加强饮食护理 ，无恶心呕吐给予营养清淡易消化的饮食，早期宜少食多餐，以后逐渐增加食量。必要时给全胃肠营养液或静脉高营养补液。并发急性肾功能衰竭，应限制饮水量 7.肢体烧伤患者应抬高患肢，观察远端血循环。皮瓣手术后患者体会要制动，防止皮瓣蒂扭转，造成血运障碍。,健康教育,用电安全知识 做好饮食宣教 鼓励患者尽量讲出不舒适的感受，以利于医护人员处理 加强心理护理，树立其战胜疾病的信心。保持良好的睡眠质量。 告知患者电击伤的相关知识 功能锻炼 防瘢治疗 复诊,效果评价,患者与2月23日9：00成功脱离呼吸机,神志清楚,T 36.5，R19次/分