中西医结合救治毒蛇咬伤验案4例.doc

中西医结合救治毒蛇咬伤验案4例【关键词】 毒蛇咬伤 中西医结合 治疗 病案 Keywords: venomous snake bite; integrated traditional Chinese medicine and Western medicine; therapy; medical records 毒蛇咬伤是一种被有毒之蛇咬伤所引起的急性全身性中毒性疾病，发病急，病情进展快，并发症多，病势凶险，若不及时救治，常可致残，甚而危及生命1。上海中医药大学龙华医院运用解毒排毒法为主，辨证治疗各种毒蛇咬伤，疗效显著，现介绍如下。 1 病案举例 病例1，蔡某，男，30岁，2005年11月7日入院，住院号为194677。患者于2005年11月7日13时被五步蛇咬伤左手食指，当时伤口疼痛，出血不止，肿势迅速蔓延至手背和腕部，当即包机从山东烟台飞至上海。至16时30分，咬伤处疼痛剧烈，动之更甚，小便深黄，大便未解，由龙华医院急诊收入病房。入院时检查：体温38 、脉搏76 次/min、呼吸18 次/min、血压100/90 mmHg；急性痛苦面容，神清合作，心肺（）；左手手指、手心、手背、前臂（腕关节上约8 cm）明显肿胀，有大片瘀斑，触痛明显，食指尤甚，其指腹面近指根部见一长约1 cm的伤口，出血不止，创周见血泡；舌质淡红，舌苔厚腻，脉细。实验室检查：血常规提示，血红蛋白140 g/L、红细胞4.551012/L、白细胞7.9109/L、中性白细胞90.4%、淋巴细胞7%、血小板20109/L；纤维蛋白原、出凝血时间因溶血不能检测出。入院后中医诊断：毒蛇咬伤（火毒证）。治以清热解毒、凉血止血、通腑利尿。处方：半枝莲30 g、半边莲30 g、七叶一枝花30 g、白花蛇舌草30 g、大黄12 g（后下）、枳实15 g、车前草15 g、生地黄30 g、牡丹皮12 g、水牛角30 g、紫草15 g、仙鹤草30 g、大小蓟各15 g、白茅根30 g、生蒲黄15 g（包煎）、垂盆草30 g、薏苡仁根30 g、六月雪30 g、忍冬藤30 g、桑枝15 g、生黄芪30 g、生甘草10 g；同时予抗五步蛇毒血清8 000 U、琥珀酸氢化可的松300 mg及抗生素等静脉滴注；季得胜蛇药片、12 000高锰酸钾溶液湿敷伤口，金黄散加清凉油调敷箍围疮肿处，并先后3次分别在腕关节、肘上方和肩关节下方进行皮下环行封闭。至23时肿胀向上蔓延病势得到控制。11月8日，伤口出血止，但血小板80109/L，纤维蛋白原1.0 g/L，凝血机制障碍，即予抗五步蛇毒血清4 000 U及纤维蛋白原4 g静脉滴注。11月9日，肿势逐渐消退，血小板84109/L，纤维蛋白原4.2 g/L。经治1周，左手食指仍有瘀肿，第一指节关节处见一0.5 cm0.5 cm的疮面，疮内肉色鲜红，其桡侧缘有少量黄褐色脓腐附着，第2指节处创面愈合。余手指、手心、手背、前臂肿胀消退。前方加西洋参、南沙参、丝瓜络、伸筋草和白芥子等养阴、舒筋通络，黄芪注射液、脉络宁注射液静脉滴注加强益气通络之功，外用九一丹、生肌散和金黄膏。经治10 d出院，1周后随访疮面愈合，1月后再随访，左食指屈伸功能正常。 病例2，郑某，男，16岁，2005年11月17日入院，住院号为194987。患者于2005年11月6日被银环蛇咬伤左手食指，3 h后出现呼吸困难、神志不清和乏力肢软，在浙江省舟山医院住院，予激素、抗蛇毒血清以及气管插管、呼吸机辅助通气等治疗后，神志转清，但仍不能脱机自主呼吸，气促、痰多、肢软乏力，由龙华医院急诊收入ICU病房。入院时查体：神清气促，气管插管，呼吸机辅助通气中，两肺呼吸音低，未及干湿罗音，心脏（），双上肢肌力级，双下肢肌力+级；舌质红，舌苔白腻，脉数。入院后中医诊断：毒蛇咬伤（风毒证）。治以清热解毒、活血通络、祛风化痰。处方：半枝莲30 g、半边莲30 g、七叶一枝花30 g、蛇舌草30 g、生大黄15 g（后下）、枳实15 g、白芷15 g、蜈蚣2 g、全蝎3 g、水蛭15 g、黄连12 g、黄芩12 g、生地黄15 g、鱼腥草30 g、葛根30 g、仙灵脾12 g、生黄芪30 g、白术30 g、生甘草10 g。并予气管切开，机械通气，抗感染，大承气汤浓煎灌肠和营养支持等治疗。治疗后痰液渐少，气促渐缓，肌力渐复，于11月21日恢复自主呼吸，去除呼吸机。舌质红，舌苔白腻，脉细。治以益气健脾。处方：太子参12 g、炒白术30 g、白茯苓15 g、山药15 g、莲子肉15 g、薏苡仁15 g、白扁豆15 g、木香10 g、砂仁6 g（后下）、陈皮9 g、枳壳9 g、莱菔子15 g（包煎）、焦楂曲各15 g、生大黄3 g（后下）和生甘草9 g。同时加用生黄芪240 g煎汤代茶频服，鼓励患者加强肌肉恢复锻炼。12月2日患者出院，肢体肌力恢复至级。 病例3，张某，男，3岁，2006年5月5日入院，住院号为201283。患者于2006年4月30日被蝮蛇咬伤左足背，当时伤口疼痛，肿胀迅速蔓延至大腿根部，皮肤大片瘀斑。次日至某院求治，我科会诊后予静脉滴注抗蝮蛇毒血清6 000 U、琥珀酸氢化可的松300 mg和抗生素，口服季德胜蛇药片，同时在伤口及八风穴处扩创排毒，大腿根部皮下环行封闭。病情稳定后转入我科病房治疗。入院时查体：神清气平，心肺（）；左足背至左大腿根部广泛肿胀，散在皮下瘀斑，色青紫，肤温如常，触痛（+），左足各趾间均见1处扩创口，干燥无渗出；舌质淡红，舌苔薄白，脉细数。实验室检查：谷丙转氨酶136 U/L，谷草转氨酶68 U/L，肌酸激酶810.7 U/L，肌酸激酶同工酶90 U/L。入院后中医诊断：毒蛇咬伤（风火毒证）。治以凉血清热解毒。处方：生地黄15 g、牡丹皮6 g、金银花15 g、绿豆衣3 g、车前草15 g、生甘草6 g；同时内服季德胜蛇药片和垂盆草冲剂，静脉滴注氢化可的松100 mg及三磷酸腺苷二钠注射液、辅酶A等，金黄膏贴敷。次日肿胀已消大半，3 d后肝功能、心肌酶谱恢复正常，5 d后左下肢肿胀完全消退后出院。 病例4，张某，男，24岁，1995年6月12日入院，住院号为112445。患者于1995年6月11日11时被尺余长眼镜蛇咬伤左手中指，在外院予清创，地塞米松静脉滴注，并于注射破伤风抗毒素（tetanus antitoxin, TAT）及抗蛇毒血清治疗后出现过敏反应。停用后患者左手肿势扩大，左手前臂麻木，伴头晕乏力。由龙华医院急诊收入病房。入院时体格检查：左手中指远端指关节腹面见一约1 cm2 cm大小扩创口，中指瘀肿发紫，肿至腕部，左手八邪穴各见一长条状扩创口，渗血量少，左手背皮色紫暗；舌质黯，舌苔腻，脉濡。实验室检查：血白细胞16.8109/L，中性白细胞92%，淋巴细胞15.4%；血清钾3.2 mmol/L，血清钠131.4 mmol/L，血清氯90.8 mmol/L，二氧化碳结合力15 mmol/L。入院后中医诊断：毒蛇咬伤（风火毒证）。给以清热解毒、祛风定惊中药内服，同时静脉滴注抗眼镜蛇毒血清1 000 U、氢化可的松250 mg和抗生素，内服季德胜蛇药片，局部用双氧水冲洗创面，12 000高锰酸钾溶液湿敷创口，金黄散水调箍围，腕上4寸皮下环形封闭。次日肿势局限，6 d后肿势消退，创面愈合。6月20日14时患者突然出现头晕、胸闷心悸、周身皮肤瘙痒，先在胸腹背部出现大片荨麻疹样损害，迅速蔓延至全身，予葡萄糖酸钙静脉推注，无效；17时出现晕厥，血压不能测出。考虑为抗蛇毒血清引起的过敏性休克，予氢化可的松400 mg静脉滴注，并内服凉血清热、通腑利尿中药。处方：生地黄30 g、赤芍药12 g、牡丹皮12 g、水牛角30 g、黄芩12 g、金银花12 g、蛇舌草30 g、鹿含草30 g、制大黄9 g、车前子9 g（包煎）、生黄芪30 g、太子参30 g、生甘草9 g。22时起血压稳定于110/60 mmHg，4 d后周身瘙痒消失，红斑风团消退，痊愈出院。 2 体 会 毒蛇咬伤是一种危害较大的临床急危重症。毒蛇咬伤后，病情进展迅速，处理是否及时预后差异很大。因此，救治病人必须分秒必争，一经确诊，可先行结扎、冲洗、局部扩创、针刺、贴敷、箍围和环形封闭等疗法，以减少、延缓蛇毒的吸收，减轻中毒症状，减少对机体多系统器官功能的损害，为以后治疗争取时间。中西医结合的综合治疗，尤其是对危重病人及早应用单价抗蛇毒血清能明显提高治愈率，降低死亡率。 蛇毒分为神经毒、血循毒和混合毒3种。其治疗应根据蛇种选择相应的抗蛇毒血清，并根据病情严重程度选用相应的剂量；宜早期足量应用肾上腺皮质激素，成人每天用氢化考的松250400 mg，地塞米松1030 mg静脉点滴，连用23 d，症状减轻后，减半量并逐渐停药；危重患者视病情加量加时使用；选用对肝、肾功能毒性较小的抗生素，如青霉素、先锋霉素等以预防创口感染；常规应用TAT预防发生破伤风等。此外，应积极予对症和支持治疗，纠正酸中毒和维持电解质平衡，并积极防治休克、脑水肿和心、肝、肾衰竭及呼吸中枢麻痹等并发症2。 中医认为蛇毒系风、火二毒，根据症状，辨证为风毒证（神经毒）、火毒证（血循毒）和风火毒证（混合毒）。蛇毒是发病关键，治疗以降毒泄毒为第一要务，并根据蛇毒的特性及传变规律，同时运用祛风开窍、凉血止血等治法配合治疗。民间也有“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”之说，临证时注意伍用通腑利尿排毒法2。 第1个病案为五步蛇咬伤的病人，属血循毒，表现为火毒炽盛，动血、动风、伤阴，病情极为凶险。早期治以凉血活血、清热解毒、通利二便，以犀角地黄汤为主方，并配合仙鹤草、生蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟等止血之品；后期加用西洋参、南沙参、丝瓜络和伸筋草等养阴、舒筋通络之品；病情缓解，出现溃疡后，注重祛腐生肌等外治法的运用，取得了明显效果，未遗留后遗症。第2个病案为银环蛇咬伤的病人，属神经毒。患者自主呼吸已停止11 d，气管插管，呼吸机辅助通气中，预后极差。神经毒相当于风毒，风毒阻肺则肺气失宣，气机不利而水湿停滞，痰湿内生，上壅于咽喉，故见呼吸急促、喉中痰鸣、吞咽困难，甚至呼吸困难，证属毒瘀痰交阻。早期给予清热解毒、活血通络、祛风化痰之品，注重蜈蚣、全蝎、水蛭等虫类药物的运用，因其走窜搜剔、通络驱风，且有“以毒攻毒”的作用，同时给予大承气汤肛滴以通泄阳明腑实而治肺损伤。经治疗后，毒邪渐去，自主呼吸渐复，再根据“治痿独取阳明”理论，予益气健脾的香砂六君子汤加减内服，使气血充足，濡养肌肉、筋骨、宗筋，终使病人康复出院。第3个病案为蝮蛇咬伤的3岁幼儿，属混合毒。风火邪毒壅滞，给予凉血清热解毒的犀角地黄汤合银花甘草汤加减治疗。患者年龄小，不易配合，给治疗增加了难度，采用箍围疗法等中医外治法进行局部治疗，也获佳效。第4个病案为眼镜蛇咬伤的病人，属混合毒。经治痊愈，但治疗期间一度出现抗蛇毒血清迟发性过敏反应，经中西医结合的综合救治，亦抢救成功。【参考文献】 1 Gu BH. The practical theory of traditional Chinese surgery. Shanghai: Shanghai Scientific and Technical Publishers. 1985: 188200. Chinese.顾伯华. 实用中医外科学. 上海: 上海科学技术出版社. 1985: 188200.2 Que HF, Tang HJ, Xin J, et al. Clinical study of combined internal and e