异体输血给人体造成的重要危害.ppt

科学合理使用各种血液制品 确保临床输血治疗安全有效,孙波 青医附院输血科,输血历史,经历了古代输血-生理学输血时代免疫学 输血时代现代输血时代,输血医学：是典型的医学与工程技术科学的结合，它以医学遗传学、血液免疫学、血浆与血细胞生化学、生理学、细胞组织学，以及血液动力学与流变学等多个学科为基础，应用现代科学技术与工程方法研究血液各种成分离体后的生化学、组织学与生理学的变化和对策；弄清通过血液可能发生的各种不良反应和传染的疾病并提出防治办法；研究开发与应用血液制品和血液代用品；不断革新采血、分血与临床输血的技术及用具，研究适当的临床输血指征等，最终达到临床最大限度的安全、有效、方便与经济输血的目的。,未来输血医学：可以使用红细胞替代品，血小板替代品，经过细菌灭活的血液成分，使用造血生长因子来刺激一般献血者体内不同血细胞的生长，使用快速、高效的设备来采集这些细胞，具有利用酶化学方法把红细胞转化成O型，避免库存不能满足需要的问题；能够利用分子学技术探察红细胞基因型，能够在未来的血液成分实验室中通过复杂的分子工程技术来生产神奇的血液成分，用于输血或基因治疗。尽管在这些事物中必定充满了挑战，但未来非常具有潜力。,输血与医学,输血是最早获得成功的组织移植 输血是医学发展史上的重要里程碑 输血是现代医学的重要支持手段 输血是未来医学的重要载体,输血医学作为以实验室为中心的关注血液血清学方面的学科已发展演变成强调患者医护的临床学科。,输血的危险性,输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一，但是输血决不是“有益无害”，它可以引起许多不良反应，有时甚至十分严重，如果不科学合理使用各种血液制品，就会危及病人生命。,异体输血给人体造成的危害,血液成份多样性、复杂性（目前已知） 红细胞血型26个，抗原400多个 白细胞除与红细胞有相同抗原外，粒细胞、淋巴细胞都有各自不同的抗原。 血小板有多个特异血型系统和不同的抗原。,异体输血给人体造成的危害,血浆蛋白有100多种，其中白蛋白有25种类型，血清蛋白有20多个血型系统。 各种酶和抗体也有各自的异质性。 总计：全血抗原表现型约1017 人类除单卵双生外，几乎无完全同型者 每一种抗原可能使输血者产生相应抗体 引起输血的免疫反应。,异体输血给人体造成的危害,1、输血反应： （1）免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤复发率 ,生存率。 （2）发热反应：高烧、寒颤、头痛、呕吐 （3）过敏反应：荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡 （4）溶血反应：Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC,异体输血给人体造成的危害,（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。 （6）紫癜和出血：免疫性血小板减少性紫癜； 出血（库血缺凝血因子）。 （7）移植物宿主病（GVHD）死亡率高，约0.1%发生率。,异体输血给人体造成的危害,（8）其它副作用： 抗凝剂过量：出血。 低钙惊厥：手足搐搦，抽风，脑缺氧。 高血钾：心率减慢，心肌收缩力 ，心跳骤停。 酸中毒：对各重要脏器都有损害。 盐水过量，水钠储留，心衰，肺水肿,输血中的白细胞免疫反应,含白细胞(淋巴细胞)对病人不利 非溶血性发热性输血反应(FNHTR) 输血相关急性肺损伤(TRALI) 血小板输注无效 输血相关移植物抗宿主病(GVHD) 输入白细胞和恶性肿瘤的关系 复发率增高 可能是促进肿瘤生长的因素 输入白细胞和细菌感染并发症的关系 减少此类不良反应相关技术 血液制品滤除白细胞和辐照技术,移植物抗宿主病,病因： 有免疫缺陷患者接受带有活性白细胞的血液制品，以及接受组织型（HLA）相合者（常为有血缘关系的亲属）提供的血液。输入大量新鲜的、含有活性淋巴细胞的血液制品。 症状和体征：移植物抗宿主病一般发生于输血后10-12天，其特有表现为：发热、皮疹和脱屑、腹泻、肝炎、全血细胞减少。 治疗：无特定治疗方法，以支持治疗为主。,移植物抗宿主病易感人群,免疫功能低下 先天性免疫缺乏 早产儿、新生儿 接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者 近亲输血（有血缘关系） 输注大量“热血”和新鲜血的患者,输血相关移植物抗宿主病的诊断,病史、输血史 典型症状 实验室检查：找到异体淋巴细胞 发病率：0.1-1% 死亡率：90-100%,移植物抗宿主病的预防,尽可能不输新鲜血 不用、慎用亲缘关系的血液 r射线照射，去除淋白细胞活性 血液制品滤除白细胞和辐照技术 自身输血,（19912001）10例病例的一般特点 年龄 性别 输血原因 血单位 献血者 生存时间 病例1 67岁 男 冠状动脉搭桥 7 儿子 27天 病例2 22岁 女 子宫切除术 1 姐妹 6天 病例3 1个月 男 子自身免疫姓溶贫 3 表兄 50天 病例4 30岁 男 股动脉修补术 4 表兄妹 3天 病例5 65岁 男 肾动脉瘤切除术 5 无关系 10天 病例6 64岁 男 冠状动脉搭桥 2 儿子 8天 病例7 25岁 女 贫血 2 表姐妹 14天 病例8 51岁 男 二度创伤流血 儿子 60天 病例9 57岁 女 乳腺改良根治术 2 儿子 20天 病例10 60岁 男 髋膝骨折及矫正术 8 儿子和女儿 7天,输血相关急性肺损伤（ TRALI ）,症状及体症 输血后14小时出现急性呼吸衰竭伴发热 胸片示肺部弥漫性阴影，心脏不扩大，血 管无出血 发病机理 输入血浆中含有抗白细胞抗体 受血者体内含有抗白细胞抗体,输血相关急性肺损伤（ TRALI ）,血氧不足的急性肺损伤（ALI) 在X线胸片（CXR)上显示两侧弥漫浸润 发生在输血后1-6小时内 无明显的循环系统超载 无先前已有肺损伤 与其他引起的ALI的病因没有时间上的联系 临床诊断 大部分在96小时内消退，5-10%死亡,输血相关急性肺损伤（ TRALI ）,发病机理 激活的白细胞粘附于肺毛细血管内皮，释放炎性介子吸引粒细胞导致肺循环粒细胞不断聚集释放ROS、蛋白水解酶、血管活性物质及PAF引起血管收缩、血管壁通透性增加，末梢血管堵塞， 引起肺水肿、肺组织损伤。 预防 输注不含抗白细胞抗体的血液 输注滤除白细胞的血液,输血界为什么没有采取措施预防TRALI?,只有65-90%的病例牵涉抗体。 即使输注可致病的抗体，大多数患者也不会发病。 白细胞抗体很常见（10-20%的女性献血者），但TRALI较少见（大约1：5，000）。 淘汰政策可能影响血液供应。,英国的解决办法：,基于2001-2002年的数据显示60%的TRALI病例涉及FFP,英国从2003年10月开始以男性献血者为主的血浆来源。 2004年1月后就没有再报道归咎于血浆的TRALI。目前已开始只用男性献血者血浆来悬浮混合血小板。 数据很有启发性，但属回顾性研究而且样本数量较小。 2006年秋季在ISBT（国际输血协会）和AABB(美国血库协会）发表的SHOT2005年数据，进一步证实使用男性为主的血浆之效果。,减少TRALI的策略,血液产品的合理使用 选择使用男性血液 记录献血者的输血或妊娠史 对HLA和HNA（人类粒细胞抗原）抗体的检测 其他 全血分离的混合血小板 血小板添加液 有机溶剂/表面活性剂处理的血浆,免 疫 因 素 按时间与免疫状态分类,按时间与免疫状态分类,按 血 液 成 份 分,异体输血传染的疾病,（1）病毒性经血传染疾病 A.肝炎病毒 F.人类细小病毒 B.巨细胞病毒 G.雅克氏病毒 C.EB病毒 H.单纯疮疹病毒 D.麻疹病毒 I.艾滋病毒 E.成人T细胞白血病病毒 （美国最近还爆发了可经血传播的西尼罗河病毒）,SARS和血液安全,研究证实患者发病一周左右血液中就可发现SARS冠状病毒。 目前WHO已经提出预防经书血传播SARS病毒的意见，依据SARS潜伏期。 1.SARS疫区来的人以及和SARS患者有密切接触史者三周内不能献血. 2.可能感染者三周内不能献血。 3.疑似患者者一月内不能献血。 4. SARS患者治愈后三月内不能献血。,异体输血传染疾病,（2）非病毒性经血传染疾病 A.梅毒 F.丝虫病 B.疟疾 G.巴贝虫病 C.斑疹伤寒 H.锥虫病 D.沙门氏菌 I.麻风 E.布鲁氏菌,2、输血传染疾病（异体输血和主要危险）,不洁输血器械即给输血者传染，也给献血者传染。我国部分地区献血者中丙肝阳性率20-36%。河南文楼村2000多人中抽样化验艾滋病，阳性率：第一次10/11，第二次80/140。,2、输血传播病毒感染的风险,输血风险主要来自： 常规筛查病毒的漏检： 病毒感染者“窗口期”献血 病毒变异 免疫沉默性感染 人工操作错误 某些已知病毒未检测：如CMV,B19,HTLV,Prion等 未知病毒:出现新病毒,如WNV,SARS?,检测窗口期,HCV漏检率,日 本 0.26% 美 国 0.02% 加拿大 0.20% 上 海 0.20.4%,美国输血相关病毒感染机率 1：34000(其中1/1000死亡） 中国上海 1：21200,美国生活风险(年死亡机率),主动生活风险 吸烟 1:200 驾驶汽车 1:10,000 摩托车比赛 1:50 赛马 1:740 怀孕 1:4,350,被动生活风险 交通意外 1:20,000 地震 1:588,000 流行感冒 1:5000 PTCA 1:200 术后感染 1:1,200 输血感染 1:34,000,现行对策,推行无偿献血 （安全性增加5-10倍） 严格筛选血液 提倡科学合理用血 社会保障制度 根本对策 血液制品病毒灭活 血液制品替代品人造血的研究,临床输血原则,1.能不输血，尽量不要输血。 2.可不输全血的，不输全血。 3.可不输新鲜血的，不输新鲜血。 4.大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理用血。 要做到“不可替代时选择”原则、满足生理需要原则、风险规避原则。,(1)防止产生各种不良反应和各种疾病的传播。 (2)杜绝“营养血”、“人情血”、“无效血”、“安慰血”的输注，节约宝贵血源。 (3)严格掌握输血适应症。 要明确血液制品是药品，绝非“营养品”。,能不输血，尽量不要输血,2000年10月1日卫生部颁布实行临床输血技术规范，严格规范了临床输血治疗，为科学合理用血提供了依据。,手术及创伤输血指南 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应用。 1、血红蛋白100g/L，可以不输。 2、血红蛋白70g/L，应考虑输。 3、血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定,血小板 用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向或表现。 1、血小板计数100109/L，可以不输。 2、血小板计数50 109/L ，应考虑输。 3、血小板计数在50-100 109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,血小板的预防性输注 作为侵入性检查（如腰椎穿刺，经皮肤的导管植入，肝穿刺等）应将血小板提升到50x109/L（骨髓穿刺例外） 腹部手术（如剖腹产、阑尾切除等）应将血小板提升到50x109/L; 关键部位的手术（如脑，眼科，脊柱，某些泌尿外科手术）应将血小板提升到100x109/L。,新鲜冰冻血浆(FFP) 用于凝血因子缺乏的患者。 1、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。 3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4、紧急对抗华法令的抗凝血作用 (FFP：5-8ml/kg)。,不应将血浆作为液体补充以纠正低血容量,血浆传播HIV，肝炎病毒B、C和其他输血传播疾病的危险和全血相同 在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好 血浆较贵，晶体液较便宜且没有传播传染病的危险,全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血在，估计失血量超过自身血容量的30%。 回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,注： 红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。 失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。 全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。 晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。,注： 无器官器质性病变的患者， 只要血容量正常，红细胞压积达0.20(血红蛋白60g/L)的贫血不会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。,注： 手术患者在血小板50 109/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50 109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板。因输血小板的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小时应快速输注，并一次性足量使用。,注： 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量， 实际上还会有三分之一自体成分(包括凝血因子)保留在体内， 仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正， 可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂， 禁止用FFP促进伤口愈合。,内科输血指南 红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。,血小板： 血小板计数和临床血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征： 血小板计数50109/L一般不需输注 血小板计数在10-50109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注 血小板计数10者为输注有效,新鲜冰冻血浆： 用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。,新鲜液体血浆 主要用于补充多种凝血因子(特别是因子)缺陷及严重肝病患者。 普通冰冻血浆 主要用补充稳定的凝血因子。,洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。,机器采浓缩白细胞悬液 主要用于中性粒细胞缺乏 (中性粒细胞0.5 109/L )、 并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者， 充分权衡利弊后输注。(还未证明输注白细胞有临床价值) 目前，粒细胞制品常规应用15-30GY剂量的-射线照射以避免GVHD的发生.,冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病， 纤维蛋白质缺乏症及I缺乏病患者，严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。,全血 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。,世界卫生组织认为,科学合理应用血液和血液制品就是输注安全的血液制品,仅用于治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。,在决定为病人作出使用血液和血液制品之前，问自己下列问题 1、我期望病人的临床情况获得什么样的改善？ 2、我是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？ 3、在决定输血前是否还有其它的治疗方法， 如使静脉替代液体和氧气？,4、该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？ 5、对该患来说通过血液制品传播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？ 6、对于这一特定病人输血的好处是否超过了危害？ 7、如果在此时没有血是否还有其它代办法？ 8、如发生急性输血反应，有经过训练的医务人员监测此患者并立即作出反应吗？ 9 我已在患者的病历中和血液申请表中记录我输血的决定和理由了吗？,最后，如果有疑问，请问自己下列问题： 如果血液是为我自己或我的孩子所用，我会接受输血吗？,决 定 输 血 的 因 素,评估项目 评估内容 失血： 1、外出血 2、内出血：非创伤性-如胃溃疡、脉管曲张、 异位妊娠、产前出血、子宫破裂 3、内出血：创伤性-如胸、脾、骨盆、股骨等损 伤出血 溶血： 免疫性溶血、疟疾、败血症、DIC 凝血机制障碍： 1、出血倾向：创面渗血不止、齿龈出血、紫癜 2、实验室检查：PT、APTT延长 心肺情况和组织缺氧： 脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈、外周 脉搏、肢体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、 知觉水平、排尿量 贫血的评估： 1、临床：舌、手掌、眼、指甲 2、实验室：血红蛋白或血细胞比容 病人对失血/贫血的耐受力： 1、年龄 2、其他临床疾病：如子痫前期毒血症、肾衰竭、 心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病 预期需要输血： 1、预期作外科手术或麻醉吗？ 2、出血继续、停止或可能再发生吗？ 3、溶血正在继续发生吗？,输血儿歌 (Hb 单位为 g/dl),1, 2, 3, 4, 5, 必须输血 6, 7, 8, 9, 10, 要结合具体情况考虑。 6 是健康人和年轻人的最低要求 低于6心肺功能就会受损。 年长者有更强壮的心脏? 8可能是安全底线. 对于急性心梗或极度虚弱者呢？ 没有人知道答案，但有人说是 10。,可不输全血的，不输全血,(1)大部分病人主要缺乏的是血液中的某种成分。 (2)减少输血引起的不良反应。 (3)血液中的各种成分代偿能力不同。,人体失血后血细胞代偿机制,粒细胞：骨髓贮存粒细胞数为循环中的10-15倍，有时出血时白细胞不降低，反而升高。 血小板：正常人2/3分布于全身血液循环中，1/3贮存于脾脏内。 急性失血外周血小板一旦下降，首先是脾脏收缩， 血小板从脾脏进入血液循环，而且可以刺激骨髓巨核细胞分裂、增殖，代偿性血小板生成增加， 丢失血小板在2-3天内即可恢复正常。 红细胞：失血后红细胞生成能力，可代偿性增加3倍， 15mL/日增至50mL/日。,人体血浆蛋白的代偿能力,轻度失血病人，肝脏代偿性的加倍合成血浆蛋白，包括各种凝血因子，正常白蛋白合成.2g/kgd，60公斤的人生成白蛋白12g/d， 应急时可合成24g/d .相当于600ml以上全血中白蛋白的量，加上组织液返流带入的白蛋白， 一般失血所丢掉的白蛋白可在数小时后或当天内补足。,全血不全 血液中的各种主要成分在4摄氏度条件下，在ACD或CPD保养液中的存活时间 红细胞 CPD中保存35天， ACD中21天 血小板 12小时大部分失去活性 白细胞 8小时后丧失功能 V或VIII因子 1-3天仅剩20%以下的活性,临床医师（特别是外科医师）担心病人失血后，单纯输注红细胞，可以使病人胶体渗透压下降，造成组织水肿，机体凝血功能异常，手术野出血，手术困难。,水肿的发生机制 正常血浆胶体渗透压(COP)约为3.3Kpa (25mmHg)，其中80%来自白蛋白。白蛋白总量30%分布在血管内，其余50%-60%分布在组织间隙。低蛋白血症时，血浆COP降低，组织间隙COP也会相应降低， 只要血浆胶体渗透压不低于2.67Kpa或血浆白蛋白25g/L, 血浆总蛋白52g/L。一般不会引起组织水肿。如果缺乏最佳药品为20%-25%浓缩白蛋白。,失血时的胶体渗透压-肺水肿问题,胶体渗透压和肺水肿发生率的关系 输注白蛋白不能减少肺水肿的发生 肺水肿的发生机制中的主要因素 肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗,维持凝血功能所需凝血因子最低水平,凝血因子 I II V VII VIII IX X XI XIIII,最低水平（正常值%） 70-100mg/dl 20-40 15-25 5-10 25-30 15-25 10-20 10 2-3,失血量达到以下全身血容量比例， 才能达到凝血机制警戒线,血小板 230%（血小板5/mm3） 纤维蛋白原 142%（100mg/dl以下） 凝血酶原 201% V因子 229% VIII因子 236%,1999年欧洲联盟专门委员编写成分输血指南中规定全血的适应症,当成分血制备普遍化后，全血只是作为一种用于分离成分的原料物资，不用或很少量地用于临床。当病人的红细胞和血容量不足时又缺乏适当的红细胞和血浆代用品时，全血才被作为一种临床程序来补充。,在美国，许多具有认定资质的创伤中心医院已采用整体输血方案。由美国大学创伤外科委员会（AGS-COT）管理的创伤中心在认证的过程中已明确说明，个体协会履行输血服务的功能和作用是针对整体输血方案。我们实行的整体输血方案对于外伤治疗提供了紧急输送“血液包”的服务，包括6单位的红细胞，4单位的血浆（液体和保鲜冷藏），1单位分离血小板。全成分的血液制品可以在15分钟的时间里被收集、分配、以及运送到手术室、产房及急诊科。,可不输新鲜全血的，不输新鲜全血,(1)减少不良反应和多种疾病的传播，防止发生GVHD。 (2)新鲜全血除红细胞外，各种成分达不到有效治疗剂量。 血小板 有效剂量M2体表面11011 个/1 次， 维持量为2-3次/周 白细胞 成人至少1-3 1011个/1次， 每天输一次，严重感染者每日可输2次， 连续四天以上，才可以起到抗感染的作用,“新鲜血”目前缺乏公认的标准,输血目的的不同，新鲜血含义不一样： 纠正贫血补充红细胞 - 保存期内的血 补充粒细胞 - 8小时之内的血 补充血小板 - 12小时之内的血 补充凝血因子 - 24小时之内的血 注：保存超过20天的库血其携氧能力显著下降。,目前判断“新鲜血”的3个条件：,1. 输入的红细胞体内存活率90% 2. 2、3-DPG水平接近正常 3. 钾的含量较低,保存时间：ACD抗凝血 5天 APD或CPDA 10天,新生儿输血的特点,1、较轻的体重 2、较低的新陈代谢能力 3、较高的血细胞比容 4、不成熟的免疫系统,1999年欧盟成分输血指南,新生儿使用的成分血 1、为确保红细胞低钾负荷，应使用5天之内血液。 2、去除部分血浆使血细胞比容在0.70-0.75 3、去除白细胞，每单位低于1 106 4、辐照处理防止GVHD发生,手术、创伤或其他病因引起的急性大量失血，该怎样进行输血治疗是临床医师非常关心的问题。,大量失血的输血抢救（大量输血） 概念 24小时内输入血液全身血量 1 小时内输入血液1/2全身血量 适应症 大血管创伤性断裂 外科手术及手术意外 产科意外,大量失血的治疗的程序 首要目标：维持循环容量 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复凝血和内环境稳定 美国麻醉学会（ASA）1997,急性失血病人失掉的的确是全血，但补充的全血并不全； 急性失血病人不但丢失全血，还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙，从而影响组织细胞的新陈代谢。 在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措施中，首先是输液恢复血容量，其次是止血(药物或手术)，最后才考虑输血。,低血容量监测体征,低血容量监测 黏膜颜色 尿量 心率 周围体温 呼吸速度 ECG 毛细血管再充盈时间 意识水平 如能作并需要时，CVP 血压,动物实验证明急性大量失血后,单纯输血 Hb恢复正常 细胞外液下降28% 死亡率 80% 输全血+血浆 细胞外液下降20% 死亡率70% 先输平衡盐液 细胞外液恢复 适当输血 Hb适当稀释， 存活率70%以上,人体容量指标的耐受限度 指标 耐受 相应失血比例及量 适用的制剂 血容量 100% 0% /0ml 晶体液、胶体液 红细胞压积 80% 20% /1000ml 浓缩红细胞 血总血清蛋白 50% 50% /2500ml 白蛋白溶液 凝血因子 10% 90% /4500ml FFP 血小板 145% /7500ml 浓缩血小板,急性失血时机体的代偿功能,心搏出量增加 储存血进入循环 组织间液和白蛋白进入循环（约1升/小时） 供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压 组织从血中提取氧增加（正常时仅25%） 骨髓制造红细胞等增加 肝脏血浆蛋白合成增强,很多学者一直主张使用晶体液，并用胶体液扩容，但由于这种方案也有很多的并发症，目前外伤急救治疗趋向于使患者维持允许的低血压范围以避免其循环过度复苏。,首批2000ml林格乳酸钠液20min内静脉输入后的反应,静脉液体的分布,Colloids + crystalloids,100,+ 红细胞,+新鲜冰冻血浆,+ 血小板,0,晶+胶,Target controlled replacement,Volume loss (%),晶体液和胶体液的优点和缺点,大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理有目的用血,成 分 输 血,成分输血就是把血液中的各种细胞成分、血浆和血浆蛋白成分用科学的方法加以分离、提纯，分别制成高纯度、高浓度、低容量的制剂，根据临床病情需要缺什麽、补什麽的原则输用。三级甲等医院成分输血率要求大于70%。,成分输血的优点,提高疗效 有效成分浓度高、纯度好、体积小，可针对患者不同病情缺什麽、补什麽。 有利于各种成分保存 4摄氏度只适合红细胞保存，血小板在4摄氏度全血中只能保存24小时，而浓缩血小板在22摄氏度振荡可保存5天，不稳定的凝血因子如VIII因子在4摄氏度保存3天就完全失去活性，而在-30摄氏度下可保存一年。 成分输血比输全血安全，副反应低 钾、氨和枸橼酸盐等有害成分含量低、疾病的传播机会低，变态反应少。 合理使用，节约血源 可使目前宝贵血源得到更有效的利用,与成分输血相比，全血输注的缺点是显而易见的,全血并不全 除红细胞外，其他用于治疗的成分不纯、不浓、数量不足。 容易引起循环系统超负荷 老年人、婴幼儿、心功能不全者，全血输注过多，极易引起循环系统超负荷。 不良反应多 全血中白细胞、血小板及凝血因子量很少，几乎不起治疗作用 ，相反可使输血者产生相应抗体，引起发热、过敏等症状。 全血中的有害物质比成分血多，如：枸橼酸盐、钾、氨、乳酸等，如果输入过多就会影响患者的康复。,常用各种血液成分制剂如下：,血小板,白细胞,血 浆,血液制品的输注,所有的医院都应该有血液成份输注的标准操作程序，这与血液安全密切相关.,血 袋 检 查,颜色变化或者发生渗漏的迹象可能是血液含有细菌污染的唯一警示信号，人体一旦输入细菌污染的血液可以发生严重的或者致死性反应。,细菌性感染发生率及死亡率,研究发现，血液中细菌污染的发生率分别为 全血： 0.2%； 红细胞： 0.002 %1%； 血小板： 0.04 %10%； 据FDA报道，细菌污染引起的死亡率血小板为1 1百万，其他血液成分为1 6百万1 9百万,细菌性感染诊断标准,输血后4小时内出现下面任何一条症状或体症: 体温 39 ，或输血后体温上升2 以上； 寒战或心动过速120次 分或输血后心率改变40次/分； 输血后收缩压升高30mmHg。,血液制品细菌性感染处理措施,如果符合上述标准任何一条症状或体症，医务人员需要停止输血，对症处理，并将血袋剩余的成分血及抽受者的血作培养，如果血袋剩余的血和受者的血培养出同样的病原微生物，就说明有细菌污染血液。,不得使用发现有下列情况时血液,血液在冰箱外（或者可能曾经在冰箱外）超过30分钟 有迹象表明血袋有渗漏或血袋被打开过 血浆为粉红色或者红色 红细胞颜色看起来为紫色或黑色,提高血小板输注的细菌学安全性,因为需室温保存血小板制品是细菌理想的培养基。目前被细菌污染的血小板危险比输血相关病毒感染总危险高出101000倍。提高安全性的方法： 1.限制保存时间，尽量3天以内输注； 2.普遍去除白细胞可显著减少输血相关败血症 危险； 3.-射线辐照可抑制细菌生长和防止GVHD的发生。,输血前患者身份和血液制品的核对,患者床边进行的最后核对是发现患者身份弄错，从而防止致死性不配合输血发生的最后机会。,输血时间的限制,一旦离开正确的贮存条件，血液制品既有发生细菌繁殖或丧失功能的危险,血液成分输注的时间限制,注：输血器应该至少每12小时更换一次，如果气温很高，其更换频率应更高； 血小板浓缩液输注应该使用盐水预充过的输血器或血小板专用输血器。,血 液 加 温,没有证据表明在输注速度不快的情况下，血液加温会给患者带来好处。低温的血液可造成输注的静脉痉挛。血液加温应该在专用的血液加温器中进行。下列情况需要血液加温： 大量快速输血 成人大于50ml/（kg.h），儿童大于15ml/（kg.h） 婴儿换血 患者体内存在具有临床意义的冷凝集素,药物和血液制品,不得向血液成份中添加除普通生理盐水（0.9%氯化钠）意外的任何药物或输注溶液。添加物中若含有诸如钙之类的物质，这些物质可以导致枸橼酸化的血液凝固，而葡萄糖溶液（5%）可使红细胞溶解。如果普通生理盐水以外的药物与血液成份在同一时间内输注，也要通过不同的静脉通路进行。,输血患者的监测程序,对每袋输注的血液，在以下阶段对患者进行监测：输血开始前、输血开始时、开始输血后15分钟、输血过程中至少每小时监测一次、输血结束后4小时 在上述每个阶段，在患者的病例档案上记录一下信息：患者的一般表现、体温、脉搏、血压、呼吸速率、液体平衡（包括口服和静脉补液、排尿） 记录：输血开始时间、输血结束时间、所有输注血液制品的种类和容量、所有输注的血液制品的唯一性献血编号、不良反应 再输血开始后的最初15分钟严密监测患者，以便发现副作用的早期症状,卫生部临床输血技术规范规定,1、当确定患者需要输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，然后采集血样。 2、有医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方当面进行逐项核对。 3、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 4、配血合格后，由医护人员到输血科取血。 5、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 6、血液发出后不得退回。 7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 8、输血时有两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。,9、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈振荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 10、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器后，再接下一袋血继续输注。 11、输血过程中应该先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查