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代谢综合征与脑血管疾病 作者：杨戈 杨丽华 杨弋 马春【关键词】 代谢综合征；脑血管代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是以中心性肥胖或超重、糖尿病或糖代谢异常、高血压、血脂紊乱为主要组分的一组严重影响人类健康的临床症候群1，严重地危害人体健康并降低人类的生活质量。MS与糖尿病、心血管疾病及脑血管疾病有着密切的关系。Isomaa等发现，MS患者发生卒中的风险是非MS患者的3倍，病死率增加56倍2。另有研究结果表明，MS患者脑卒中并发肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭和肾衰竭的概率明显高于非MS患者，且病死率增加56倍3。可见MS与脑卒中具有密切的关系，且MS患者脑卒中的危险性明显增加。1 MS的诊断标准 中华医学会糖尿病分会（CDS）制定MS诊断标准4：具备以下4项组成成分中的3项或全部者：超重和（或）肥胖：体重指数（BMI）25 kg/m2；高血糖：空腹血糖（FBG）6.1 mmol/L，和（或）餐后2 h血糖（2 hPBG）7.8 mmol/L，或已确诊为糖尿病并治疗者；高血压：收缩压140 mmHg，和（或）舒张压90 mmHg，或已确诊为高血压并治疗者；血脂紊乱：空腹血甘油三酯（TG）1.7 mmol/L，和（或）空腹血高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）男性0.9 mmol/L、女性1.0 mmol/L。2 MS与脑血管疾病相关的发病机制2.1 胰岛素抵抗（IR） MS在普通人群中发病率很高，男性多于女性，发病机制有基因、内分泌、生活方式等方面，而IR是其中心环节5。IR是指正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态，血液中功能低下的胰岛素过多，葡萄糖不能正常进入细胞内被利用而持续处于高血糖状态，血糖升高又刺激胰岛素大量分泌，形成恶性循环，最终导致高胰岛素血症。在非糖尿病患者群中，总体上IR能使卒中的危险增加60%160%，与轻度高血压、抽烟、无症状颈动脉硬化等其他卒中危险因素相比，IR导致卒中风险的最大增量分别可达到40%400%、80%、100%6。IR造成了高胰岛素血症，减弱机体抗氧化能力，直接损害内皮细胞，造成动脉壁损害；而且高胰岛素血症直接刺激动脉内膜下平滑肌细胞向内膜下迁移，细胞内脂质沉积，促进了动脉粥样硬化形成，动脉壁破损、动脉粥样硬化斑块形成或脱落，均可促进血栓形成，最终导致脑卒中7。此外高血糖使糖化血红蛋白含量增加，减少了脑组织的供氧，使已发生动脉粥样硬化的血管壁病变进一步加重，管腔闭塞，导致脑缺血8。糖尿病患者纤维蛋白原、因子、因子、因子、胰激肽释放酶、组织因子、糖化纤维蛋白等含量增加，同时血小板黏附性增强，使血栓烷A(TXA)合成增加，而血管内皮细胞受损则使前列腺素2（PGI2）合成酶活性降低，TXA/PGI 比值增高，血管舒张功能受限，易于形成血栓9。2.2 肥胖 中国成人超重和肥胖症预防与控制指南规定10：BMI2529.9 kg/m2者为超重，BMI30 kg/m2者为肥胖。肥胖不仅是代谢的重要发病因素，而且是引起胰岛素抵抗的始动原因。有研究表明11，肥胖者游离脂肪酸和肿瘤坏死因子在脂肪细胞和巨噬细胞之间形成恶性循环，加重脂肪组织的炎性反应，诱发内质网持续应激，从而导致IR。一项对7 402名健康人历时28年的随访研究发现，肥胖也是中年男性卒中的危险因素，可使卒中的发病风险增加1倍12。2.3 高血压 Zia等13的研究显示，合并糖尿病者患原发脑出血的机率是非糖尿病的34倍。严钢莉等14为探讨中老年人患MS对脑出血病情的影响，将499例初发脑出血患者，根据是否患MS分为MS组232例和对照组267例，对其脑出血病情和MS代谢紊乱进行相关性分析，结果证明MS与脑出血病情显著相关（P0.01)。另有资料显示，MS合并高血压组比单纯高血压组患者表现为血管内径变大，阻力指数的显著增加；研究结果还表明，MS并高血压组患者血管壁（MT）明显增厚，MT增厚率以及颈动脉系统斑块发生率也显著增多，提示多个危险因素聚集具有危险度叠加与协同的作用15。而高血压在MS的组分与卒中的相关性分析中，高血压与卒中的相关性最强，进一步证实了高血压与卒中之间存在非常密切的关系16。2.4 炎症因素 C反应蛋白（CRP）和卒中密切相关已经在临床研究中得到了证明17，在MS的诊断标准中结合CRP的测定能更好的预测心脑血管疾病的发生18。炎症反应促进动脉粥样硬化病变，削弱斑块的稳定性，使之更容易破裂脱落，导致栓塞或出血。此外，炎症反应还可促进斑块帽的血栓形成，从而引起或加重急性血管闭塞，导致缺血性卒中。此外，CRP还可作为高血压的预测指标，因此有观点认为高血压和卒中都是体内炎症反应的一个病理表现19。3 预防和治疗3.1 改善生活方式 生活方式的改善包括健康饮食、运动锻炼及调节情绪等，无论是单纯有氧运动锻炼还是锻炼联合形体减肥都能够抑制长期静坐个体的MS20。运动处方为有氧运动、中等量，每次3060 min，每周不少于4次。定期的体育运动可改善胰岛素敏感性，防治MS，预防心脑血管疾病的危险因素，减少2型糖尿病的发病率，改善高血压病人的糖脂代谢而防止冠心病的发生21。健康饮食应限制总热量、减少饱和脂肪和食盐的摄入，脂肪含量应控制在总热量的30%以下，尽可能增加纤维含量。同时还包括戒烟、戒酒等行为造成的化学气相沉积（CVD）危险因素。美国饮食新指南建议应摄入健康脂肪（如橄榄油、茶子油、大豆油等液体植物油）和健康碳水化合物（如全麦面包、燕麦片和糙米等全谷类食物），多食果蔬，适量摄入健康蛋自质（坚果、豆类、鱼类、禽类和蛋类），同时尽可能少进食红肉、黄油和精制谷物（精米和精面）、土豆和糖22。当减肥效果不理想可考虑使用奥司他丁、西布曲明等药物减肥。紧张、焦虑、抑郁和愤怒等可以引起血压、血糖、血脂和血粘度等心血管危险因素的波动，这与心脑血管疾病的发生有关。上述人群中高血压、高血脂和高血糖的发生率增加2倍，如长期不能纠正，则中风、心绞痛和心肌梗死的危险性增加6.08倍，死亡率增加2倍以上；而如果能够对焦虑或抑郁等心理应激进行及时有效的干预，则可显著改善急性冠脉综合征（ACS）患者的预后23。3.2 控制血糖 二甲双胍能降低内脏的脂肪总量从而降低胰岛素和瘦素抵抗，而且有助于解决糖尿病患者MS方面的问题。噻唑烷衍生物作用于在脂肪细胞中心表达的核内受体型转录因子过氧化物酶增殖体激活受体（PPAR），调节脂肪细胞因子的产生，调控脂质代谢和能量代谢，改善胰岛素信息传递障碍，提高胰岛素敏感性。噻唑烷衍生物还可直接作用于巨噬细胞，调节胆固醇代谢，抑制炎性细胞因子的产生，改善动脉硬化24。3.3 调节血脂 目前降脂药物的种类主要有他汀类、贝特类、烟酸类。烟酸和贝特类药能改善血脂异常，尤能升高HDLC，降低甘油三酯，是低HDLC、高TG血症的较好选择，烟酸和依泽替贝合用他汀类对血脂异常也有较好的作用，n3脂肪酸或鱼油也对血脂异常有效，单用或者联合应用能减少心血管事件的发生。他汀类是高LDLC的一线用药，联合用药对血脂异常安全且有效25。3.4 控制血压 MS患者血压应以140/90 mmHg为目标。钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶受体拮抗剂同时有改善血管内皮功能的作用，应为首选。【参考文献】 1 脑卒中、心血管病危险因素进一步研究协作组.11省市队列人群代谢综合征的流行病学研究J.中华预防医学杂志，2002；36（5）：2989.2 Isomaa B，Almgren P，Tuomi T，et al.Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndromeJ.Diabetes Care，2001；24（4）：6839.3 Najarian RM，Sullivan LM，Kannel WB，et al.Metabolic syndrome compared with type 2 diabetes mellitus as a risk factor for stroke：The framingham offspring studyJ.Arch Intern Med，2006；166（1）：10611.4 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议J.中华糖尿病杂志，2004；12（3）：15661.5 冯 磊，年士艳，徐文波，等.代谢综合征与心脑血管疾病J.中国新医药，2004；3（8）：668.6 Keman WN，Inzucchi SE，Viscoli CM，et al.Insulin resistance and risk for strokeJ.Neurology，2002；59（6）：80915.7 蒲传强，郎森阳，吴卫平.脑血管病学M.北京：人民军医出版社，1999：44.8 Kurl S，Laukkanen JA，Niskanen L，et a1.Metaboliesyndrome and the risk of stroke in middleagedmenJ.Stroke，2006；37（3）：80611.9 包仕尧.代谢综合征与脑卒中J.临床神经病学杂志，2006；19（4）：3102.10 陈春明，孔灵芝.中国成人超重和肥胖症预防与控制指南M.北京：人民卫生出版社，2006：3.11 Suganami T，Nishida J，Ogawa Y， et al.A paracrine loop between adipocytes and macrophages aggravates 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