外科治疗C3型Pilon骨折的临床分析.doc

外科治疗C3型Pilon骨折的临床分析【关键词】 Pilon骨折 Clinical analysis of surgical management of Pilon fracture摘要：目的探讨Pilon骨折的临床特点，总结处理经验和教训。方法分析19992004年之间的37例手术治疗的C3型Pilon骨折临床资料，应用AO原则，根据伤情特点灵活把握手术时机行切开复位钢板内固定，术后早期进行不负重功能锻炼。结果37例中，平均随访1.8年，疗效优18例，良9例，可7例，差3例，优良率73。其早期并发症以切口皮肤软组织坏死感染为主，晚期并发症主要是创伤性关节炎，踝关节功能障碍。结论C3型Pilon骨折的治疗非常具有挑战性，其并发症发生率较高。但是，如果合理应用手术原则，正确把握手术时机，将有助降低其病残率。 关键词：Pilon骨折；AO；内固定术；并发症近年来，对于Pilon骨折的认识已经逐渐深入，但是复杂Pilon骨折的处理，仍然是骨科临床上的难题。回顾本院在19992004年之间，外科治疗37例C3型Pilon骨折，经随访，现分析报告如下：1 临床资料和方法1.1 一般资料按AO分类标准1，本组37例均为C3型Pilon骨折并合并腓骨骨折。男23例，女14例，年龄1571岁，平均年龄37.7岁。其中高处坠落伤18例，交通事故伤14例，重物击打伤3例，其它2例。开放性骨折13例，闭合性24例。1.2 治疗方法37例中，遵循AO手术方法，均先做了腓侧切口，胫骨内侧切口21例，外侧切口16例。其中开放性骨折急诊手术9例，闭合性骨折急诊手术8例。因软组织条件差而延期手术20例，将其中4例开放性的创口闭合，而后采取抬高患肢，持续跟骨骨牵引，抗感染治疗，并使用脱水药物促进肿胀消退。伤后12d后，软组织条件满意，再行内固定术。内固定术后以U形石膏固定踝关节，抬高患肢，常规应用抗感染和脱水药物。本组有8例因肢体肿胀严重，间断拆除缝线减张。提倡早期不负重背伸活动踝关节，负重时间不早于术后3个月。2 结果本组37例均获得随访，最短8个月，最长4年，平均2.7年。疗效评定采用Mazur标准3分为优、良、中、差4个等级。本组病例疗效优18例，良9例，可7例，差3例，优良率73。早期并发症主要是软组织坏死，本组有10例，发生率约27。晚期并发症主要是创伤性关节炎，本组7例有不同程度的创伤性关节炎，占19。3 讨论C3型Pilon骨折的特点是：完全关节内粉碎性骨折，波及骨骺-干骺端-骨干，是最为复杂的一类Pilon骨折，病残率高，对该类骨折的严重性和复杂性应有足够的认识，作者在处理37例C3型Pilon骨折中，有如下体会：3.1 手术时机的选择针对开放性C3型Pilon骨折，如受伤到入院时间短，局部肿胀较轻，软组织损伤不严重，根据创口位置可设计胫骨内侧或外侧切口，急诊清创并行内固定术。如果局部肿胀严重，伤处张力高，软组织损毁严重，可行急诊清创，暂不处理骨折，术后可持续跟骨骨牵引，待软组织条件允许后再二期行内固定术。对于闭合性C3型Pilon骨折，如果受伤时间在48h内，软组织损伤较轻，局部肿胀不明显，可考虑急诊行内固定术。若受伤时间超过8h，局部肿胀已经很明显，且呈进行性发展，则不主张急诊行内固定术，而应当采取持续跟骨骨牵引，使用脱水药物促进肿胀消退，必要时在跟腱内外侧作适度的减张切口。3.2 软组织损伤的处理作者处理该类骨折时，感觉最棘手的就是C3型Pilon骨折往往合并严重的软组织损伤，如果处理不当，有可能并发深部感染。胫骨下段的解剖特点决定了该部位皮肤非常薄，皮下组织较致密，组织水肿对局部血循环的影响很大，若因不合时机的手术，在创伤和手术的双重打击下，将加重微循环障碍，尤其是术中干扰软组织，植入内固定物，切口区极高的张力也会导致血运障碍，皮肤及皮下组织坏死几乎成为必然。在延期手术的病例中，作者发现经过10d的跟骨牵引，应用减轻组织水肿的药物，软组织充血水肿明显减轻，但手术后仍有6例出现局限性皮瓣坏死，作者认为不能迷信延期手术10d就会有好的软组织条件，关键还得根据患肢情况来作出判断。作者处理C3型Pilon骨折出现皮瓣软组织坏死的比例为27，低于国外报导，但远远高于国内文献报图1 术前X线片图2 术后当日X线片导，因此还有经验值得总结。3.3 骨折的处理本组37例均采用AO手术原则和手术步骤，首先是作腓侧切口，复位腓骨，以13管形钢板固定，在C3型Pilon骨折的手术治疗中，腓骨骨折的复位是一个关键步骤，有助于恢复胫骨的正常解剖关系，对于复杂的腓骨骨折，复位后应该经术中X线透视确认；第二步是根据影响胫骨复位的主要骨折块的位置选择胫骨前外侧或后内侧切口。骨折切开复位后用直径1.5mm克氏针临时固定，在塌陷的地方用直径1.5mm克氏针插入撬拔复位，有前后踝骨折时据术中具体情况切开关节囊，直视下整复胫骨关节面，术中还应在X线透视下了解关节面复位情况；第三步是以胫骨远端内侧或外侧解剖钢板，苜蓿叶钢板等支撑内固定，行这一步骤之前必须确认胫骨长度已恢复，关节面平整，骨折复位满意；第四步是复位固定后的骨质缺损区必须以自体松质骨植入，以消灭骨质缺损；第五步是拔出临时固定的克氏针，如有必要可换用小松质骨螺钉。对于有的骨折块，既有必要固定，又不能换用小松质骨螺钉，可保留克氏针固定，针尾弯折后埋于皮下；第六步是骨折复位固定满意后检查下胫腓关节情况，若有不稳，可经腓骨侧13管形钢板下段钉孔，以1枚松质骨螺钉固定，从而重建下胫腓关节稳定；最后是被动活动踝关节，检查是否有踝关节脱位的可能性。总之，经过作者的实践，认为AO的手术原则值得推广，先处理腓骨，确实有助于判断胫骨长度的恢复情况，胫骨复位后钢板的支撑作用对维系其长度非常重要，以距骨关节面为“模板”，对于胫距关节面的复位有极高的参考价值。当然，在C3型Pilon骨折的手术中，X线透视不可缺少，有助于作者判断胫腓骨复位后的长度和力线情况，尤其对于关节面精确复位的把握上，弥补了直视的盲区。在钢板的选择上，作者认为胫骨下段内或外侧解剖钢板应作为首选，其具有不必塑形的特点，能够不影响内固定物的抗疲劳性，降低了内固定物疲劳断裂的发生率；而苜蓿叶钢板，作者往往剪掉其尖端，用于以前踝为主要骨折块的固定，以解决解剖钢板的缺陷。对于极小的带有关节面的骨折块，且又不能解剖复位，作者通常予以取出，以免造成关节面的不平整。在C3型Pilon骨折的手术中，下胫腓关节损伤不能忽视，一经术中证实下胫腓联合有分离，必须固定，因为下胫腓联合分离，踝穴增宽，胫距关节不稳，是距骨脱位的重要因素，正确处理好Pilon骨折所致的内、外、前、后踝损伤，恢复其正常解剖关系，距骨脱位的问题就得到了很好的解决。参考文献：1Muller.M.E，Allgower.M，Schneider.R.骨科内固定，荣国威，翟桂华，刘沂等译M.第3版：北京，人民卫生出版社，1995：108-109.2Muller.M.E，Allgower.M，Schneider.R，骨科内固定，荣国威，翟桂华，刘沂等译M，第3版：北京，人民卫生出版社，1995：407-409.3Mazur JM.Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesiso: long-term follow up with gait analysisJ. J Bone Joint Surg(Arm), 1979,61:964.4Teeny SM,Wi